对在用医疗器械实施风险管理的思考

【作 者】蒋海洪，梁学林，奚 健

1 上海医疗器械高等专科学校，上海，200093

2 上海食品药品监督管理局杨浦分局，上海，200093

1 医疗器械全过程监管中的风险管理

1.1 医疗器械全过程监管与全寿命管理理论

医疗器械全过程监管包括研发、分类、检测、临床试验、注册、生产、经营、使用、再评价及召回等所有环节的监管过程。对医疗器械实施全过程监管的理论依据是全寿命管理理论。全寿命管理是当代设备管理理论的一部分，最早出现在1970年英国学者提出的设备综合管理理论中，其中心思想是追求设备一生的最高综合效益和寿命周期最低费用。这种设备管理理论主要是以终端用户为主体来实现的。在多数情况下，医疗器械规划、设计和制造的质量只能由生产商自觉按市场规则和标准要求来保证。为此，当今国内外对医疗器械质量与安全的监管都是以政府机构为主体实施的,都以保持医疗器械安全有效为目的，实施医疗器械的全寿命周期监管。

根据该理论，医疗器械的全寿命是指从研制生产到使用报废的生命全过程，对此生命全过程实施监管就是全过程监管。根据全过程监管的理念，应该平等对待其中任何一个环节，而不应该厚此薄彼。这也就是说，不论是医疗器械的上市前审批管理还是上市后监测，均应予以重视，做到一视同仁。

1.2 风险管理在医疗器械全过程监管中的应用

世界上最早对医疗器械提出风险管理应用要求的标准是EN1441:1997。国际标准化组织ISO/TC 210工作组和国际电工委员会IEC/SC 62A工作组联合将该标准进行更新，发布了ISO14971-1:1998标准(《医疗器械一风险管理一第一部分风险分析的应用》)。在2000年后又进行了修订，相继发布了2000版、2007版，成为国际医疗器械风险管理活动的公认准则。

我国在2000年等同转化ISO14971-1:1998，发布了YY/T0316-2000《医疗器械—风险管理：第一部分—风险分析对医疗器械的应用》。2003年等同转化ISO14971:2000，发布了YY/T0316-2003《医疗器械—风险管理对医疗器械的应用》。2008年4月，国家食品药品监督管理局发布了YY/T0316-2008《医疗器械—风险管理对医疗器械的应用》。该标准等同转化自ISO14971:2007，代替YY/T0316-2003，自2009年6月1日起实施[1]。

医疗器械作为用于预防、诊断、治疗人体疾病的特殊产品，可能存在着给使用者造成不同程度伤害的风险，这种风险客观存在于医疗器械设计研发生产以及流通使用等各个环节。医疗器械产品的生产和使用是普遍承认的高风险领域，对医疗器械进行风险管理已经是全世界的共同认识[2]。一种医疗器械产品被批准上市，只是表明其现有风险是可以接受的，或者说上市前的评价在现有科技水平上是合理的。

由于医疗器械风险存在于全过程监管的各个环节中，风险管理也就必须贯穿医疗器械监管的全过程。在医疗器械的研发生产阶段，生产企业必须实施医疗器械GMP的要求，落实国家对医疗器械生产质量管理的规范；在检测试验阶段，检测和试验机构必须按照合理标准进行技术监督，按标准评估器械的风险高低；在临床使用阶段，使用单位必须贯彻医疗器械的临床使用安全规范，确保器械的使用风险可控可受；在再评价召回阶段，则需要按风险管理的要求重新进行风险的分析、评估及控制活动，对医疗器械设计和使用中存在的潜在风险危害的发生概率和伤害的严重程度重新进行定性乃至定量分析, 并判断其可接受性和决定其预期用途的适宜性。

2 医疗机构在用医疗器械风险管理的现状

2.1 在用医疗器械抽验合格率低

根据进行医疗器械风险排摸的抽查方案，课题组委托上海市国家医疗器械检测中心，对某区4个医院5个地点46台吸引器进行了检测。将待检产品根据生产日期不同，适用不同的标准进行检验，以得到客观公正的结论。对2009年12月以前生产的产品，适用YY0100-1993标准进行检测；对2009年12月以后生产的产品，适用YY0636.1-2008标准进行检测。检测项目总体合格率仅20%，详情见表1。

2.2 在用医疗器械配套管理乏力

在选取典型器械进行技术检测以发现技术性能等问题外，课题组还对某区内绝大部分医疗机构进行调研。通过问卷发放和实地走访，对医疗机构在用器械的相关制度现状进行摸底，以准确地从技术和制度的双重层面把握区内医疗器械安全使用的风险水平。

2.2.1 医疗器械临床使用安全管理制度缺位

卫生部下发的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》(以下简称《规范》)第5条，明确要求医疗机构应当依据规范制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全本机构医疗器械临床使用安全管理体系。从调研的结果看，该区还有一些医疗机构没有建立上述制度。

2.2.2 医疗器械采购及验收制度不健全

根据《规范》要求，医疗机构应当建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。 医疗机构应当建立医疗器械供方资质审核及评价制度，按照相关法律、法规的规定审验生产企业和经营企业的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》及产品合格证明等资质。纳入大型医用设备管理品目的大型医用设备，应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。除此之外，医疗机构应当有专门部门负责医疗器械采购，医疗器械采购应当遵循国家相关管理规定执行，确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法和手续齐全。医疗机构应当按照院务公开等有关规定，将医疗器械采购情况及时做好对内公开。同时，医疗机构应当建立医疗器械验收制度，验收合格后方可用于临床。医疗器械验收应当由医疗机构医疗器械保障部门或者其委托的具备相应资质的第三方机构组织实施，并与相关的临床科室共同评估临床验收试用的结果。

表1 医疗器械抽检结果汇总表Tab.1 Collections of random samplong results

但是，根据调研的情况来看，该区内还有相对数量的医疗机构没有建立起医疗器械的相应采购及验收制度，没有满足上述要求，给医疗器械的安全使用带来极大的隐患。如果在医疗器械的采购源头上不能按照要求严格把关，将大大增加器械的日后使用风险。

2.2.3 医疗器械的相关资料没有建档妥善保管

按照《规范》要求，医疗机构应当按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。医疗机构还应当对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存，保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。

从本次调研的情况来看，医疗器械的采购、评价和验收过程中的文件保存情况比较混乱，50%的受访者表示现在才注意到需要建档妥善保管。这表明由于这些历史资料的缺失，给在用医疗器械的使用维护等保障活动带来风险，从而加大这些医疗机构使用相关器械的风险。

2.2.4 医疗器械技术人员缺失严重

《规范》规定，在医疗机构从事医疗器械相关工作的技术人员，应当具备相应的专业学历、技术职称或者经过相关技术培训，并获得国家认可的执业技术水平资格。同时，医疗机构应当对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训、考核制度。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价。

从调研的情况看，区内具备医疗器械技术人员的医疗机构处于少数，大部分医疗机构没有自己的技术人员，更谈不上对这些技术人员进行培训。这种现状离《规范》的要求还有很大的差距。由于医疗机构本身技术力量的缺失，有故障的器械得不到及时的护理与维修，给医疗器械的安全使用带来了很大的不利影响。这种现象，也给监管部门带来了难题。可见，如何组建医疗机构自身的技术队伍，是摆在监管部门和当事医疗机构面前一道急需解决的难题。

2.2.5 医疗器械使用安全的定期考核和评估还不到位

《规范》第22条规定：医疗机构应当定期对本机构医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

而从调研的情况看，不到30%的受访者选择从现在开始定期考核医疗器械的使用安全情况，16%的医疗机构按要求定期考核使用器械的使用安全情况，比例较低。这说明绝大部分医疗机构对器械的日常使用维护比较忽视，增加了在用器械的使用风险，器械的使用安全情况不容乐观。

2.2.6 对在用医疗器械的预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息缺乏风险评估

《规范》明确规定，医疗机构应当对在用设备类医疗器械的预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，以保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量。预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率，应按照相关规范和医疗机构实际情况制订。

从调研分析的结果可知，对在用设备类医疗器械的预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估的单位不多，曾经有过此类行为的不到15家，准备做评估的单位也只有15家左右，还有一些单位表示没有听说过要这么做。这些信息表明，大多数医疗机构对器械的日常维护进行风险评估还没有形成制度，也间接表明这些在用器械的使用风险很高。

2.2.7 医疗器械使用环境的定期测试、评估和维护力度不够

《规范》第26条规定，医疗机构应当遵照医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。

经过调研发现，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护的单位只有13%。表明相当多的单位没有遵照医疗器械技术指南和有关国家标准与规程进行定期环境测试，放大了在用器械的使用风险，情况不容乐观。

2.2.8 医疗器械的保存环境有隐忧

按照《规范》要求，医疗机构应当设置与医疗器械种类、数量相适应，适宜医疗器械分类保管的贮存场所；有特殊要求的医疗器械，应当配备相应的设施，保证使用环境条件。对于生命支持设备和重要的相关设备，医疗机构应当制订应急备用方案。

但是，从调研发现的情况看，医疗机构对医疗器械的储存没有一致的做法，较多采用分散保存和专门场所，还有一些是混合保存。说明在医疗器械的保存制度上还没有贯彻一致，对器械性能的维持产生消极影响，从而扩大在用器械的使用风险。对于生命支持设备和重要的相关设备，制定了应急备用方案的单位不到20%。这个反馈信息有可能与大部分受访单位没有相关设备有关。这也间接说明，对于生命支持设备和重要的相关设备的应急保护还没有形成制度。

3 在用医疗器械实施风险管理的必要性

风险管理是通过对风险进行识别、衡量、处理和评价，以最小的成本使风险损失达到最低的管理活动。风险管理是全寿命管理理论中的重要内容，贯穿了产品的整个寿命阶段。不仅要在研发设计阶段注重产品的风险评估、风险控制，而且也要求在产品上市后加强对使用风险的管理。就医疗器械产品而言，全寿命管理理论在注重医疗器械从研发生产到召回销毁的整个过程的同时，必须关注医疗器械使用环节中的风险管理。本质上，产品上市前对风险的管理结论有待于在使用实践中去验证，医疗器械的安全性和有效性要通过器械的使用环节才能体现出来，因此，在用医疗器械使用风险管理是日常监管的重要内容，也是医疗器械全寿命管理理论不可缺少的部分。在医疗机构中的数年甚至数十年的使用阶段，占医疗器械整个寿命周期的大部分时间，为此必须对医疗器械在其整个寿命周期内进行风险管理[3]。

但是，医疗器械使用前的一系列风险分析、评估、控制等活动对器械蕴含的风险做出了可以接受的结论，允许上市后进入使用环节，前述的风险管理活动不仅不应该终止，而且应该加强。因为上市前的风险管理活动虽然对器械日后的使用可能发生的风险做了充分的评估，但不可能穷尽一切引起风险发生的可能因素。器械上市前后两个阶段，对其进行风险管理的主体发生了重大变化，由器械的生产商变成了器械的使用者（主要是医疗机构）。同时，风险管理的内容也从研发生产的风险评估转移到日常使用的风险控制上来。如果器械的使用者不承担起继续进行风险管理的责任，则有可能使生产商在器械上市前业已做好的风险管理效果付诸东流，进而使器械的安全、有效性落空。

4 在用医疗器械风险管理的主体与参与者

4.1 医疗机构是在用医疗器械风险管理责任的第一人

在医疗器械全过程监管中，医疗器械生产企业是产品质量的第一责任人，在产品的研发生产过程中实施风险管理，使器械的风险降到最低水平，是其应尽之义务。同时，生产企业在不良事件发生后进行的再评价和召回过程中，也是主要责任人。但是，在医疗器械的使用阶段，风险管理的对象是在用医疗器械，风险管理的接力棒也从生产企业传递到了医疗机构手上。作为在用医疗器械的管理主体，就要负责医疗器械的使用、管理、维护、调节，负责医疗器械的安全性和有效性[4]。所以，医疗机构当仁不让的成为在用医疗器械风险管理责任的第一人。

4.2 在用医疗器械风险管理的其他参与者

4.2.1 卫生行政管理部门

根据《规范》规定，卫生部主管全国医疗器械临床使用安全监管工作，组织制定医疗器械临床使用安全管理规范，组织开展医疗器械临床使用的监测和评价工作。县级以上地方卫生行政部门组织开展本行政区域内医疗器械临床使用安全监管工作。也就是说，卫生行政部门是医疗器械使用环节的主要监管部门，也是在用医疗器械风险管理的参与者之一。

4.2.2 食品药品监管部门

根据《医疗器械监督管理条例》的规定，食品药品监督管理部门主要负责医疗机构采购医疗器械的渠道和资质。在医疗器械的直接使用上，食品药品监督管理部门仅仅负责一次性使用无菌器械的使用监管。在大部分药监部门颁发的部门规章中，绝大部分不涉及医疗器械的使用问题。依此，则可看出食品药品监督管理部门参与医疗器械的风险管理主要是在研发生产、临床试验以及再评价等其他环节。

4.2.3 技术支持机构

正如前文所述，医疗机构内部一般缺少从事医疗器械维护和检测的专业人员。从经济成本上考虑，医疗机构也不愿意在购买医疗器械之后再投入经费来建立维护和检测队伍。他们解决这个问题的做法一般有两个，一是跟医疗器械的生产商签订协议，由生产企业负责所售器械的日常维护和检测；二是出资邀请医疗器械检测中心等技术支持机构进行检测，主要采取的是第一种做法。在我国，能够进行医疗器械检测的社会机构并不多。由于专业性强、技术设备投资大以及国家政策的限制，社会第三方医疗器械检测平台还不多。

5 在用医疗器械风险管理的切入口

5.1 日常维护与检测

在用医疗器械的日常维护与检测，属于医疗器械风险管理的重要内容，对器械上市前监管部门所肯定的安全性有效性起水堤的作用。如果怠于维护与检测，经较长时间的使用后，器械的性能会退化、许多功能指标达不到最初的要求，则本属安全有效的产品也会慢慢变得危险和无效。但是，从调研的情况看，在许多医疗机构，并没有从事器械维护与检测的专业人员，器械的维护与检测并没有落到实处。那么，在内部力量不足又不向外借力的情况下，对在用医疗器械实施风险管理也就无从谈起。

针对在用医疗器械开展风险管理，除了医疗机构加大投入，主动对医疗器械进行定期检测外，监管部门还可以建立在对用医疗器械的定期检测制度。药监部门根据产品的技术成熟情况，医院的保有及使用情况和安全有效性的严重问题情况，先逐步确定一批品种，由药监部门列入计划，组织检测机构、医疗机构、生产企业及其它部门的技术专家，制定统一的产品检测规范，解决存在的各种不确定的定期检测的技术问题。由国家公布定期检测的器械产品目录，对在用器械进行定期检验。并且陆续增加检验品种，通过一定时期的工作，逐步把定期检测的器械品种完善起来[5]。

5.2 建立与实施配套管理制度

风险管理的一大手段是制度控制，通过建立与实施具体可操作性的制度来进行风险管理。2010年卫生部下发的《规范》，要求医疗机构建立一系列在用医疗器械的管理制度，主要包括医疗器械临床使用安全管理制度、医疗器械采购验收制度和医疗器械使用安全的定期考核和评估制度等。

医疗器械使用单位应该遵循《规范》的要求，建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求，从医疗器械采购源头上从严控制风险。妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。培养医疗器械维护与检测的技术人员，定期考核和评估医疗器械的使用安全，对在用医疗器械的预防性维护、检测与校准和临床应用效果等信息进行分析与风险评估。对医疗器械的使用环境定期进行测试、评估和维护。医疗器械使用单位只有按《规范》的要求建立和实施在用医疗器械的配套管理制度，才能在力所能及的范围内取得风险管理的成效。

5.3 不良事件监测与报告

医疗器械不良事件，是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件监测，是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。任何医疗器械从研制到使用的过程中都有程度不同的风险，有些是通过技术、管理可以避免和控制的，有些风险从发生概率上讲则是不可能完全消除的。不良事件的发生，并不表明对器械风险管理的失败，但应该看做是器械风险管理需要加强的信号。根据2008年12月30日起开始施行的《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的规定，发生不良事件后，医疗机构应该及时向器械的生产企业及相关监管部门报告，并采取相关控制措施。

风险管理包括风险分析、风险评价和风险控制，风险评价是在风险分析的基础上进行的，风险控制是风险管理中最重要的一项活动[6]。在不良事件发生之前，对在用医疗器械的风险评价一般是真实客观的。发生不良事件之后，就说明风险控制出了问题，超出了接受的范围。不良事件给相关方提供了一个回顾风险管理历程的机会，去反思在风险管理活动中还有哪些缺陷。再评价则是不良事件的善后，是第二次风险分析、评价和控制的综合活动。所以说，不良事件是观察在用医疗器械风险管理效果的窗口，应该作为在用医疗器械风险管理的重要内容来抓。

[1] 董放.医疗器械风险管理及法规要求[J]. 中国药物警戒, 2010,5(7): 290-292.

[2] 岳伟, 林森永, 刘凡, 等. 风险管理在医疗器械行政监管中应用[M]. (食品药品安全与监管政策研究报告), 北京: 社会科学文献出版社, 2011

[3] 欧阳昭连, 池慧. 国内外在用医疗器械风险管理问题初探[J]. 中国医疗器械信息, 2007, 13(4): 42-47.

[4] 岳伟.在用医疗器械监督管理的行政资源和社会资源研究[M].(食品药品安全与监管政策研究报告）, 北京: 社会科学文献出版社, 2008

[5] 赵军辉, 张志清, 赵恒. 浅谈在用医疗器械的监督检测[J]. 中国医疗器械信息, 200, 15(3): 54-72.

[6] 徐凤玲. 风险管理在医疗器械中应用的探讨[J]. 中国医疗器械杂志, 2006, 30(2): 124-128.