心血管疾病中监测抗血小板药物指标的研究进展

刘军锋 贾克刚 刘运德

(天津泰达国际心血管病医院天津医科大学心血管病临床学院检验科，天津 300457)

心血管疾病中监测抗血小板药物指标的研究进展

刘军锋 贾克刚 刘运德1

(天津泰达国际心血管病医院天津医科大学心血管病临床学院检验科，天津 300457)

sCD40L;基质金属蛋白酶-9(MMP-9);P选择素;血栓素A2/B2(TXA2/B2);C反应蛋白(CRP);阿司匹林;氯吡格雷;普拉格雷

阿司匹林是至今发现的活性最强的内源性血小板抑制剂之一，能抑制二磷酸腺苷(ADP)胶原等诱导的血小板聚集和释放。心血管疾病多使用阿司匹林等抗血小板药物进行抗栓治疗，其传统监测指标主要依赖测定血小板聚集性的高低来进行药物剂量的调整。由于近年来治疗手段的不断提高，氯吡格雷、普拉格雷、西洛他唑等不同作用机制抗血小板药不断问世，监测或影响抗血小板药物的新指标开始报道，综述如下。

1 sCD40L

CD40L可以诱导血管内皮细胞黏附分子的表达及趋化因子的分泌，在血管壁炎性反应的始动中起着关键性的作用。CD40L在血浆中的游离形式称为sCD40L，几乎全部来源于活化的血小板，因此sCD40L可以正反馈促进血小板的聚集、激活。Tousoulis等〔1〕测定了201例稳定型冠脉综合征、106例心肌梗死患者和286名正常人血清sCD40L和IL-6，发现心肌梗死患者血清sCD40L和IL-6比其他两组高，而稳定型冠脉综合征患者血清sCD40L和IL-6比正常人高。Welt等〔2〕的一项研究发现，PCI术后，单独用阿司匹林或是肝素治疗，sCD40L在术后30 min会有微小但可以测量到的升高，而应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂abciximab则可以显著降低sCD40L的水平。Obradovic等〔3〕对52例PCI手术者的研究，按照血小板对ADP的反应性分为高聚集组和低聚集组，发现高聚集组术后sCD40L及P选择素较低聚集组升高幅度大，而这种高聚集性往往导致即使通常的抗凝治疗也可能发生血栓。文章指出高聚集组与低聚集组的CD40L散落到血液中的模式不同，sCD40L又激活组织因子、黏附因子、促炎细胞因子及金属蛋白酶的表达，这些都会促进狭窄及血栓的发生。他们也发现术前的抗凝治疗可能有多重作用，术前充分进行抗凝治疗的低聚集组，术后只有2例患者sCD40L及P选择素升高。Yip等〔4〕研究显示氯吡格雷对不稳定心绞痛患者外周血sCD40L水平影响的研究发现，服用药物300 mg 24 h后，sCD40L水平显著降低。Azar等〔5〕做的氯吡格雷对稳定性冠状动脉疾病患者sCD40L影响的研究，采用了双盲的方法，结果发现使用氯吡格雷组比单纯应用阿司匹林组sCD40L降低更明显。Riondino等〔6〕认为sCD40L与P选择素有显著的相关。外源性的激活剂使血小板激活后，阿司匹林体外治疗使sCD40L显著下降;在体内阿司匹林治疗后，sCD40L与P选择素均明显下降并存在直接的相关性。

2 基质金属蛋白酶(MMP)

MMP-9可由中性粒细胞、单核细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等多种细胞分泌。Ⅳ型胶原是粥样斑块基底膜和纤维帽的重要组成部分，MMP-9可以高效降解IV型胶原，在血管重生、炎症反应以及动脉粥样病变形成过程中起关键作用。在生理条件下MMP-9的活性受到严格调控，以酶原形式从细胞内分泌到细胞外后经一系列酶解过程被激活，但在血管或组织重构过程中活性明显上调。动脉粥样硬化斑块破裂的主要因素是MMP，其中MMP-9起主要作用〔7〕。Hua等〔8〕研究发现，阿司匹林通过上调巨噬细胞中过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)和MMP组织抑制因子(TIMP)基因的表达，可以降低MMP-2和MMP-9的表达。100、50、25 μg/ml的阿司匹林分别可以抑制MMP-9 mRNA表达的28.3%、53.9% 和24.4%，同时ox-LDL激活的巨噬细胞起源的MMP-9水平分别降低21.6%、24.5%、19.3% 。国内报道〔9〕阿司匹林、阿托伐他汀、普罗布考联合应用对冠心病人血清中的ox-LDL、MMP-9有明显的抑制作用，MMP-9较治疗前下降了42.4%。Lu等〔10〕研究表明阿司匹林能抑制MMP-9 mRNA表达，并引起MMP-9从动脉硬化细胞培养中的活性降低;同时，阿司匹林可诱导能降低动脉粥样硬化进程的两个分子-B组Ⅰ类清道夫受体(SR-BⅠ)和ATP结合盒转运体A1(ABCA1)在mRNA和蛋白水平的表达。

3 P选择素(CD62P)

P选择素贮存于静息的血小板颗粒、内皮细胞的棒管状小体内。静息的血小板和内皮细胞很少表达P选择素，在凝血酶、组胺、肿瘤坏死因子、氧自由基、补体C5a、高血糖等刺激下，两种细胞活化，使贮存的P选择素转位到细胞表面并快速表达。P选择素参与介导活化的内皮细胞或血小板与中性粒细胞的黏附，在早期炎症、血栓形成等过程中起重要介导或参与作用，并与心血管疾病的发生、发展密切相关 。Bouganim等〔11〕的研究是针对一些瓣膜置换后凝血酶原时间国际标准化比值(INR)正常或接近正常但又发生血栓的人群的回顾性研究。研究发现这些人群的血小板似乎具有高聚集性，P选择素和sCD40L的水平也较高，但是结果都不具有统计学意义，他们把其归因于样本量过小以及病例选择的偏差，如只能挑选发生血栓后并且经治疗存活下来的人，且发病后数月到数年时间不等。Rao等〔12〕在26例下肢动脉疾病患者中给予抗血小板药物治疗2 w，结果表明阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑以及三种药的所有组合与对照组比较均明显降低血浆中P选择素水平。Serebruany等〔13〕同时应用普拉格雷和阿司匹林治疗7例冠脉支架术后继发急性冠脉综合征的患者，结果显示在用药后第24小时和第30天P选择素和CD40L水平均明显低于对照组。Braun等〔14〕将110例服用阿司匹林治疗的冠心病人随机分两组加药治疗，普拉格雷组(负荷量60 mg，第1天;维持量10 mg，第2～29天);对照组(氯吡格雷组。负荷量600 mg，第1天;维持量75 mg，第2～29天)，结果发现普拉格雷组全血P选择素水平和血小板单核细胞聚集体形式P选择素水平在接受治疗期间第2小时、第24小时、第14天、第29天均明显低于氯吡格雷组。

4 血栓素A2(TXA2)/B2

TXA2是目前已发现的最强的缩血管物质与最强的血小板聚集剂之一，它与前列环素(PGI2)的作用相反，它们两者之间的活性保持平衡是机体一个重要的生理作用，它可以控制正常的止血机制，防止血栓形成。Santilli等〔15〕的研究发现TXA2的水平与sCD40L有相关性，阿司匹林可以降低两者的水平，但是不同浓度的阿司匹林之间的作用差异无统计学意义。Gao等〔16〕将121例心血管代谢综合征患者分为三组，分别接受100 mg/d的阿司匹林治疗、300 m/d的阿司匹林治疗、安慰剂治疗，疗程为2 w。结果发现治疗2 w后，接受100 mg/d的阿司匹林治疗组TXB2水平有下降，但无统计意义;接受300 mg/d的阿司匹林治疗组TXB2水平显著下降。作者认为应用阿司匹林300 mg/d比100 mg/d治疗代谢综合征更能降低患心血管事件的风险。Hedegaard等〔17〕认为冠心病患者每天75 mg阿司匹林的治疗量可抑制大于99%的血清TXB2水平。

5 C反应蛋白(CRP)

CRP是肝脏合成的炎症急性期反应蛋白，其血清或血浆浓度的增高是由炎性因子如白介素-6(IL-6)释放所致。CRP是动脉粥样硬化发生、发展，不稳定性斑块形成以及血管内皮功能损伤的重要促进因素。Grad等〔18〕旨在用CRP转基因(CRPtg)的小鼠研究阿司匹林的抗血栓作用。阿司匹林用量为30 mg·kg-1·d-1天的CRPtg小鼠在射线损伤颈动脉的前提下，可减缓血栓的形成。作者认为，野生型小鼠和CRPtg小鼠在血管损伤调控的差别关键在于前列腺素类物质代谢途径表达的不同，CRP调节前列腺素类物质的代谢有利于血管的闭塞。CRP水平升高可通过选择性抑制环氧合酶-2(COX-2)，从而加大患心血管疾病的风险，这种通过CRP介导的风险可被阿司匹林所抑制。Dosh等〔19〕用高敏CRP(hs-CRP)评价经皮冠脉介入治疗患者1年期心脏的不良事件以及应用抗血小板治疗对这些事件的影响。研究表明，hs-CRP水平在第二个三分位数最高的患者有较多的事件发生，用氯吡格雷抗血小板治疗能降低hs-CRP水平在第二个三分位数最高的患者1年期终点事件的发生率。国内研究显示〔20〕，动脉粥样硬化的家兔加用阿司匹林25 mg/d喂养，持续12 w后，hs-CRP水平与动脉硬化组比较显著下降。作者认为，阿司匹林可通过抑制核转录因子-κB(NF-κB)-DNA结合活性、降低hs-CRP水平、减弱COX-2蛋白表达而发挥抗动脉粥样硬化的作用。

近年来，随着心血管疾病抗血小板治疗手段的不断提高，针对不同作用机制的抗血小板药物的监测指标成为研究关注的热点。sCD40L、MMMP-9、P-选择素、TXA2/B2、CRP 等指标对监测一定的抗血小板药物起到了控制疗效、调整剂量的作用，但这些指标的作用机制和应用范围需进一步拓展，指标与药物间的比例关系仍需进一步研究。

1 Tousoulis D，Antoniades C，Nikolopoulou A，et al.Interaction between cytokines and sCD40L in patients with stable and unstable coronary syndromes〔J〕.Eur J Clin Invest，2007;37(8)：623-8.

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R540.4

A

1005-9202(2012)22-5100-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.132

1 天津医科大学医学检验学院

刘运德(1959-)，男，教授，硕士生导师，主要从事临床检验诊断学及临床微生物学研究。

刘军锋(1970-)，男，副主任技师，主要从事医学检验及相关研究。

〔2011-12-06收稿 2012-06-11修回〕

(编辑 赵慧玲/张 慧)