股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折58例

吕贵荣 李 国 张红云 (贵州省毕节地区医院骨二科，贵州 毕节 551700)

老年人因为激素水平的改变等因素，常伴有内科疾病及比较严重的骨质疏松，在发生骨折时，骨量丢失较大，尤其是股骨粗隆间、股骨颈、胫骨平台、肱骨外科颈等以松质骨为主要组成骨的部位骨折时，骨的压缩、丢失等发生明显，需要的骨愈合时间相对较长。早期手术、植骨，获得稳定的内固定是骨折治疗的关键，且手术后便于患者护理和减少长期卧床产生的一系列并发症。我科采用股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆骨折，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年3月至2012年3月共收治60岁以上老年股骨粗隆间骨折58例，男37例，女，21例，右侧，34例，左侧24例，年龄61～76岁，平均72岁。按Evans分型：I型不稳定型42例，II型不稳定型16例;按AO分型A1型11例，A2型31例，A3型16例。X线检查可见程度不同的骨质疏松，所有患者均为骨密度(BMD)：T-Score≤－2.5SD。入院后即行患肢皮牵引，术前常规行CT重建，了解骨折粉碎程度及小粗隆内后侧有无骨块分离，并行常规检查和内科疾病的治疗。病情稳定后行手术治疗，均于伤后3～10 d内手术。

1.2 手术方法 手术目的就是达到骨折端坚强和稳定固定，42例采用硬膜外麻醉，12例全身麻醉，于大粗隆下1 cm向作直切口，长约6～10 cm，逐层切开显露股骨大粗隆及股骨上端前外侧面，牵引患肢逐步外展内旋复位，C臂透视粗隆间骨折复位满意，在骨缺损处常规填塞异体松质骨及自体松质骨(于同侧髂骨保留外板取骨)植骨，将骨缺损减小到最低，再于外侧方放置股骨近端锁定钢板固定;对于合并小粗隆骨折且移位较大者，尤其是小粗隆内侧和内后侧碎骨块有明显分离时，存在着潜在的不稳定因素，在不过多剥离不损伤周围血运的情况下将小粗隆尽量解剖对位，以恢复内后侧骨皮质的连续性。在2例粉碎重的骨折中，骨折远端常后倾，闭合复位难以成功，将切口向上弧形2 cm，暴露大粗隆处及骨折部位，将髋部垫板置于骨折下方矫正后倾，进行内固定时需维持此位置，将解剖型锁定钢板放置于股骨大粗隆下1 cm，注意股骨颈前倾角及股骨干前倾，调整钢板位置，经锁定套筒向股骨颈钻入3枚导针，C臂透视最下方导针要位于股骨距内，且导针末端尽量位于股骨头软骨下方1～1.5 cm，确保未穿出关节软骨，也要符合Baumgartner提出的顶尖距(TAD)概念，再次透视确定骨折端的对位和导针位置的正确后，先拔出近端的一导针上锁定螺钉，再上远端1枚加压螺钉或锁定螺钉，防止钢板后移后倾，然后再上股骨距的锁定钉和其他锁定钉，C臂透视骨断端对位好、螺钉的位置正确后，4 000 ml盐水冲洗切口，放置20号硅胶管从切口下极引出固定，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 严格按照围术期抗菌药物使用原则，术前0.5～2 h使用，术后常规使用48 h，特殊情况依据切口情况有延长用5 d，引流管48 h内拔出，并抗骨质疏松治疗，术后1 d即行股四头肌功能锻炼和踝关节屈伸活动，并使用低分子肝素钙和空气波治疗，防止下肢静脉血栓。术后3 d练习髋、膝屈曲活动，1 w后患肢不负重状态下地活动，3 w后部分负重状态下地活动，8 w后依据X线片逐步弃拐负重下地活动，以后每1～2个月复查，半年后每半年复查1次。

1.4 结果 所有患者均顺利完成手术，手术时间1～2.5 h，平均1.5 h，失血量100～600 ml，切口甲级愈合，有40例获得随访，随访率68%，随访时间6～24个月，平均11个月。经X线检查，骨折全部愈合，平均愈合时间3.7个月;无畸形愈合，无钢板螺钉松动断钉，无螺钉切割股骨头现象，无髋内翻短缩畸形，优38例，良18例，可2例。

2讨论

目前对老年股骨粗隆间骨折多主张能耐受手术患者早期手术，方便家属护理，减少长期卧床并发症。手术对置入物选择哪种较好仍有争议，常用髓外系统和髓内固定装置。而老年患者骨质疏松、骨皮质变薄、骨量减少、骨小梁稀疏和骨微结构破坏，骨的脆性增加，骨折固定的可靠性也明显降低，手术后并发症概率增加，但随着骨科内固定器材的更新，医生拥有更多的选择。

2.1 与DHS、PFN比较 股骨粗隆间骨折固定以DHS髓外固定系统和PFN髓内固定系统为代表。Gurtler〔1〕证实，DHS虽然有动静力加压作用且结构牢固，但它无有效的抗旋转作用并且手术创伤较大，手术时间较长，主钉粗，对股骨头血供破坏较多〔2〕，且拉力螺钉对骨的把持力差。PFN因其力矩较髓外系统短而更稳定，且不缩短外展力矩的力臂也不改变股骨近端解剖，PFN的髓内钉远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，降低了并发症的发生。但其手术技术要求高，透视次数多，对骨质疏松老年人极易出现螺钉松动退钉或拉力螺钉切割股骨头颈穿人关节内造成骨折旋转移位，易致骨折延迟愈合、骨不连、髋内翻畸形、肢体缩短、头坏死等并发症，严重影响患者的生活质量。

2.2 术中要点

2.2.1 术中顶尖距概念 顶尖距(TAD)是由Baumgartner提出的，即在正侧位X线片上，分别测量股骨头顶点到拉力钉尖端之间的距离，矫正放大率后两数值之和，若TAD＜25 mm，无拉力螺钉切割穿出，顶尖距也是防止钉穿出和复位丢失的关键因素〔3〕。手术中注意顶尖距增加固定强度以抗螺钉拔出并有效防止髋内翻。

2.2.2 术中小粗隆的处理术前常规作CT重建，依据X线片和CT确定粗隆间骨折是否稳定，小粗隆的状况对判定骨折复位后的稳定性有很大帮助，如果小粗隆有较大的骨折块移位，说明后内侧有明显的骨皮质缺损，此种形态提示复位后，骨折潜在不稳定〔4〕。所以手术中也要仔细触摸该部位有无缺损，如有缺损需将小粗隆复位。

2.2.3 术中安置钢板术中需注意钢板远端后移后倾，手术中，先固定近端1枚螺钉后，将钢板与股骨前面平行，固定远端1枚螺钉再上其他螺钉，防止先固定近端未注意钢板远端造成钢板远端后移后倾固定失败。

2.3 解剖锁定板固定的优点 股骨近端解剖锁定钢板是一种在动力加压钢板和有限接触动力加压钢板基础上研发出内固定系统的一项新技术，钢板外形与股骨近端匹配，其角度与正常颈干角一致，且为一整体结构，其有3个成三角形分布的松质骨锁定螺钉孔，3枚全螺纹松质骨螺钉沿股骨颈向股骨头内放入固定后，呈三棱形结构，第4枚拉力螺钉可以固定在股骨距处，对近端骨折端达到三维固定，不像普通钢板依赖钢板和骨之间的预负荷和摩擦力来获得稳定，而是通过钢板与螺钉之间的坚强连接，且在螺钉拧紧过程中，钢板与骨之间的相对位置不会改变，通过带锁螺钉与钢板的稳定对骨折块进行整体加压。使其起到一个内置的外固定支架，避免了初期及继发复位的丢失，对骨质疏松的骨质可提供足够的稳定固定，螺钉所带锁定功能有效防止螺钉滑出，在负重时应力经过钢板螺钉的整体结构从一个骨折端传到另外一个骨折端，其承受的是弯曲应力而不是牵张应力，螺钉松动的发生率更低。接骨板不需要按照骨的形态精确塑形，接骨板和骨皮质无需紧密接触，内置物下的骨膜的血运得到了很好的保护，有利于骨折愈合。钢板近端的多孔设计，能提供多点固定，抗旋抗剪切力强。且锁定接骨板有精确导向工具，操作简单手术时间短是治疗老年股骨粗隆间骨折，特别适用于是粉碎性及骨质疏松性骨折。

2.4 骨质疏松问题 骨质疏松骨折常常与骨质疏松有关，采用药物治疗骨质疏松对于骨质疏松骨折有很好的辅助作用，药物治疗可以减少骨丢失、改善骨质量、提高骨强度。对骨质疏松的患者，股骨粗隆间骨折手术治疗时应做好合理的术前规划、全面评估，制定手术方案时应同时考虑到抗骨质疏松治疗。本组患者采用术中植入异体松质骨加自体骨，填塞用作支撑骨，增强内植物的把持力，特别是螺钉，可以有效防止其拔出。对此患者术后可早期功能锻炼，但下床负重时间应根据X线片示骨折愈合情况而定。

老龄股骨粗隆间骨折采用股骨近端解剖锁定钢板治疗，符合生物力学原理，手术时间短、骨膜剥离少、创伤小、固定确切、可靠，术后方便护理，可早期功能锻炼，减少了并发症的发生，治疗效果好，值得推广。

1 Gurtler RA.Biomechanical evaluation of the enderpins，the harrisnail，and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Clin Orthop，1986;172(2)：206.

2 宋 群，崔海勇，陶 钧，等.锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕. 中国与关节损伤杂志，2009;24(3)：277-8.

3 刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎骨折不同内固定疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(1)：18.

4 Canale ST，Beaty JH.坎贝尔骨科手术学〔M〕.第11版.北京：人民军医出版社，2009：2538-9.