高龄低钠血症患者82例临床分析

魏先森，屈籍，张小平，钱端

(1.卫生部中日友好医院干部医疗科，北京100029;2.北京和平里医院)

1982年联合国老龄问题世界大会提出，大于80岁的为高龄老人;具有多种基础疾病共存、起病缓慢、变化迅速等特点［1］。低钠血症作为临床上常见的电解质紊乱类型［2］，在高龄人群中发病率亦较高。现对我科在2005-2011年收治的82例高龄低钠血症病例进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为在2005至2011年期间，我科收治的年龄大于80岁的高龄患者。凡在住院期间患者肘静脉血清钠＜135 mmol/L，诊断为低钠血症。共82例，男性58例，女性24例，年龄81～99岁，平均(87.8±6.3)岁。

1.2 方法 抽取患者的肘静脉血，用美国MEDICA电解质分析仪测定血清钠(Na+)。在血清钠纠正至正常前，根据病情，监测血钠频率在2 h一次至2 d一次。有神经系统异常者，行头颅CT或MRI检查。根据血清钠水平分为轻度(血清钠 125～135mmol/L)、中度(血清钠115～125 mmol/L)和重度(血清钠 ＜115 mmol/L)。用公式:2×Na+(mmol/L)+2×K+(mmol/L)+血糖(mmol/L)+尿素(mmol/L)计算血浆渗透压(mOsm/L)，取290～320 mOsm/L作为正常值参考范围［3］。

1.3 治疗措施 患者均给予积极治疗基础疾病，去除可控制的诱因，如改善心功能、控制肺部感染、避免过度限盐、利尿等。根据病情严重程度、发展速度及基础疾病等综合分析，给以限水，口服补充钠盐，静脉输注0.9%～3%氯化钠溶液或床旁连续性肾脏替代治疗等。补充钠(mmol/L)=［140－血钠实测值(mmol/L)］×体质量(kg)×0.6(男)或0.5 (女)。补充速度:24 h内血钠升高幅度低于10mmol/L，48 h内低于18mmol/L［3-4］。

2 结果

2.1 基础疾病及诱因 心力衰竭38例，肺部感染15例，脑血管疾病10例，恶性肿瘤(肺癌、胃癌、脑膜白血病)8例，慢性肾功能不全6例，老年痴呆(鼻饲)5例。

2.2 低钠血症的分类 根据2007版美国低钠血症治疗专家建议，本组病例均为低渗性低钠血症。按照血容量改变分为:低血容量性51例(62.2%)，等血容量性23例(27.4%)，高血容量性8例10.4%。根据血钠减少的程度的分析如下:轻度患者54例(65.8%)，中度患者19例23.2%，重度患者9例(11.0%)。

2.3 临床表现 在基础疾病急性期，低钠血症的临床表现多被掩盖，尤其是轻度低钠血症患者;对于部分中度至重度低钠者可出现不同程度的皮肤弹性减退、食欲不振、少尿、血压下降、表情淡漠、神志改变(嗜睡、昏迷)等症状。

2.4 治疗效果 在给予治疗基础疾病、限水、补钠治疗，在82例患者中，68例(占82.9%)经2～10 d治疗，血钠浓度恢复正常(≥135mmol/L);14例补钠治疗时间大于10 d或者死亡。2例重度低钠血症患者(105、111mmol/L)，并发神志改变(嗜睡、昏迷)，行床旁连续性肾脏替代。3例患者死亡，包括心力衰竭2例，重症肺炎1例。未出现治疗性心力衰竭加重。

3 讨论

血清钠离子是细胞外液中的重要阳离子，对维持正常人体的渗透压起着关键性的作用。低钠血症是临床上常见的水电解质平衡紊乱。在本组资料中，导致低钠血症的基础疾病以心力衰竭最常见，其次为肺部感染及脑血管疾病。分析低钠血症的病因:(1)摄钠不足或排钠过多。人体的钠全部源于饮食摄入，高龄患者因疾病治疗需要，坚持低钠饮食或者在疾病急性期，食欲减退、进食量少，或者经汗液排出过多。司全金等研究报道，老年患者不能自由进食者发生低钠血症的概率可高达90.9%［5］。(2)基础疾病多，影响钠代谢。心力衰竭时肾素血管紧张素醛固酮系统被激活，肺炎或者肺癌时，抗利尿激素(ADH)不适当分泌过多，引起水潴留，在颅脑出现损伤时出现脑耗盐综合征;均可出现低钠血症［6］。(3)治疗基础疾病的药物影响钠代谢:如治疗心力衰竭时的利尿剂(呋塞米)、抗抑郁药物(阿米替林)及部分抗癫痫药物(奥卡西平)［7］。(4)老年特别是高龄老人(＞80岁)患者肾上腺皮质功能减退，尿钠排出过多，肺部感染时可使肾小球滤过率进一步下降，肾小管钠回吸收相应减少，而发生低钠血症［8］;具体患者，也可能是多个因素共同参与了低钠血症的发生，故在疾病分类上称为低钠血症发生时的基础疾病及诱因。

根据2007版美国低钠血症治疗专家建议［3］，对于真性低钠血症，依据血浆渗透压水平分为等渗性(290～320 mOsm/L)、高渗性低钠血症(＞320 mOsm/L)、低渗性低钠血症(＜290 mOsm/L)，前2种类型多见于糖尿病或应用渗透性利尿剂患者。本组资料均为低渗性低钠血症。低渗性低钠血症又可根据血容量的变化分为低血容量、等血容量、高血容量三种类型。对低钠血症患者的血容量判断，目前缺乏统一的标准。2007版美国低钠血症治疗指南中建议需要结合病史、体格检查及实验室检查进行综合判断分析血容量的变化。结合指南，在本研究中若患者存在大汗、呕吐、消化道出血等可导致血容量下降的病史，体格检查发现皮肤黏膜干燥、眼球凹陷，尿比重大于1.020，尿素/血肌酐比值大于20，B型脑钠肽正常，并除外其他病因，则考虑为低血容量性低钠血症;若患者存在皮下水肿、多浆膜腔积液、肺源性，血B型脑钠肽升高，并除外其他病因，则考虑为高血容量性低钠血症。其余患者则为等血容量性低钠血症。

低钠血症的临床表现与基础疾病、低钠血症发生速度、严重程度有关［7］。在本组资料中，共有9例低钠血症患者为重度低钠血症，分别4例心力衰竭、3例肺部感染、2例脑血管疾病患者;其中2例(血清钠分别为105、111 mmol/L)，并发神志改变(嗜睡、昏迷)，行床旁连续性肾脏替代治疗;在血清钠浓度大于125 mmol/L后，继续给予胃肠内补盐及静脉补盐。高龄患者多存在心功能不全，对血容量敏感，在治疗过程输液速度宜慢，必要时给以小剂量利尿剂。本组中未出现治疗性心力衰竭加重。

高龄患者低钠血症的临床症状多被原发病的症状所掩盖;而且存在多种基础疾病及药物因素影响低钠血症的诊断和治疗。临床医师应提高警惕，定期监测高龄患者的血清钠水平，并采取适当的临床干预措施，避免重症低钠血症的发生，是改善患者预后的关键。

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