中毒性表皮坏死松解症临床观察和护理

陈洁连

（广西壮族自治区人民医院皮肤性病科，广西 南宁 530021）

中毒性表皮坏死松解症是一种威胁生命的皮肤病。表现为皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水疱或大面积表皮松解，稍一搓动，即脱落形成糜烂。同时也可伴有口腔、眼结膜、耳朵、会阴、呼吸道、胃肠道等黏膜的溃烂，部分患者可发生肝肾功能损害，电解质紊乱或内脏出血而死亡[1]。其最常发生于成人。磺胺类，巴比妥类，非类固醇抗炎药，苯妥英纳，别嘌呤醇和青霉素等药物过敏最常见。但少部分患者否认有服药史；也有部分病例中，由于同时患有严重疾病及用药物治疗而病因不明。本病为皮肤科急重症疾病之一，若不及时治疗和采取有效护理措施，很容易导致败血症等并发症而死亡。我科于2008年1月至2010年11月收治13名中毒性表皮松解症患者，经过精心治疗和护理，均能痊愈出院。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例病例中，男6例，女7例，年龄最小8岁，仅1例。最大63岁，平均年龄51.6岁。住院天数最短20d，最长52d，平均住院天数28d。13例病例中除1例自动出院外，其余12例均以好转或痊愈出院。临床表现特点：神志清醒，发病前均有用药史，具体药物不详，1～3d后开始长皮疹红斑，水肿，很快蔓延全身、四肢，大部分皮肤破溃，糜烂，口腔溃疡、口唇覆盖血痂，眼结膜、耳朵、鼻子、会阴等黏膜糜烂，创面附有脓苔。其中有2例头皮糜烂、渗液，可用“体无完肤”来形容。13例患者均有不同程度发热。

1.2 治疗方法

入院后按医嘱给予静滴人免疫球蛋白（按体质量0.4g/kg）3～5d、激素（2mg/kg）、抗感染、护胃、补钙、钾、营养支持等对症治疗；眼、鼻、口腔、耳朵护理，每天2～4次，每天或隔天用高猛酸钾溶液泡浴，持续或间断用电烤灯烤创面等物理治疗。

2 观察和护理

2.1 心理护理

本病病情发展凶猛，皮肤破溃面积也大，患者和家属往往表现出恐惧、焦虑，而家属在患者面前表现出的焦虑又会加剧患者的恐惧，形成恶性循环。因此，医护人员首先做好家属思想工作，与医务人员一道共同抚慰患者，讲解皮肤溃烂是暂时的，病情控制后皮肤会完好无缺，不会留有瘢痕，解除其思想顾虑，配合医务人员共同战胜病魔。

2.2 病房环境要求

由于大面积的表皮剥脱，患者散热较快，皮肤保温等生理功能降低，加之频繁清创换药，患者通常感觉寒冷。因此，宜把患者安放在单间病房，里面除配置有空调、空气净化装置、电烤灯、浴缸以及抢救设备外。病室温度保持在28℃～30℃之间，湿度40%～50%，这样既可防止感冒，又可防止皮肤干燥难忍，利于皮肤的正常代谢[2]。

2.3 消毒隔离措施

限制探视，每次不超过2人，房门贴上保护性隔离标志。同时长期开放空气净化器，患者的床铺、床头柜和地板用含氯消毒剂（0.05%浓度）擦拭，2次/天。进入病室的工作人员或陪护必须穿隔离衣，戴口罩和帽子，接触患者前必须用健之素手消毒液洗手，戴无菌手套，操作后脱下手套并彻底洗手或用健之素手消毒液快速洗手。患者使用的被单和衣服必须经高压消毒后才能使用。

2.4 病情的观察

注意观察患者意识状态，定期测量生命体征（1～2次/天），异常时增至6次/天以上并及时报告医师给予处理。测量体温时体温计要严格消毒；测量血压时上肢用消毒治疗巾包一层后再缠上袖带。同时要记录24小时出入量，为补液提供依据。

2.5 皮肤创面及黏膜护理

每天观察皮肤情况，注意有无新发水疱，原有水疱是否破溃，破烂的皮肤有无脓液，发现异常及时报告医师。

2.5.1 头部护理

剪短头发，及时清创，痂皮可用已消毒石蜡油或生茶籽油软化后清除。同时每天用1∶8000高猛酸钾溶液或10%日舒安洗液浸泡头部20min，以达到除臭、消炎、收敛的目的。

2.5.2 眼鼻耳朵口腔会阴护理

眼鼻耳朵除用生理盐水棉球清洗，2次/天外，眼睛用氯霉素眼药水滴眼4～6次/天，睡前涂金霉素眼药膏后用纱布覆盖；鼻腔、耳廓、嘴唇有血痂黏附不易脱落时，可用0.02%呋喃西林液湿敷30min后涂金霉素眼药膏，达到滋润消炎目的。注意观察口腔黏膜情况，饭前饭后均用口乐漱口液漱口，若并发白色念珠菌感染，则用3%碳酸氢钠溶液漱口，4～6次/天。会阴部可用0.02%呋喃西林液冲洗，2～4次/天，冲洗后用消毒棉球吸干。

2.5.3 痂皮的处理

痂皮应及时清除，操作宜轻巧迅速，不宜脱落时不可强行撕扯，可外涂灭菌石蜡油或生茶籽油（生茶籽油有消炎和滋润等作用），待硬痂软化后再处理。

2.5.4 油纱布粘贴法

痂皮脱落后会露出鲜红色创面，可涂上一薄层莫匹罗星软膏后覆盖一层凡士林油纱布，最后喷洁悠神喷剂或令皮欣喷剂。注意贴凡士林油纱布以大于创面0.1cm为宜，过小达不到保护创面目的；过大，覆盖在正常皮肤上的油纱易脱落。

2.6 浴疗的观察和护理

浴缸内放入1∶8000高猛酸钾溶液，水温38℃～40℃，水量以浸过身体为宜，浸泡时间不超20min，浸泡时观察全身皮肤情况，皮肤皱折处或有脓液的地方可用纱布轻擦拭。同时还注意观察患者的面色，监测脉搏、呼吸等情况，经常询问患者有何不适，发现异常及时停止浴疗。浴疗后及时穿上灭菌衣服并保暖，以防感冒。

2.7 使用电烤灯的观察

使用时注意安全，派人在旁守护，距离合适（30～50cm之间），经常询问患者感受，避免烫伤或触电等意外发生。

2.8 使用特殊药物观察

2.8.1 大剂量激素治疗的观察和护理

①应用肾上腺皮质激素时要密切观察有无继发感染发生，并定期复查血、尿常规、电解质及肝、肾功能。②注意观察有无消化道溃疡的症状的发生，如腹痛、呕血、便血等，同时应注意观察血压、脉搏、体质量和精神状态变化，发现异常及时报告主管医师。③必要时用心电监护仪监测生命体征，避免心跳呼吸骤停。④应遵医嘱按时用药，不可随意改动用药的时间，不可突然停药或随意减量，以免治疗效果不佳，或加重病情。

2.8.2 静滴人免疫球蛋白的观察

人免疫球蛋白的独特型抗体能形成复杂的免疫网络，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，经静脉输液后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能，从而缩短病情。但本品为血液制品，易引起过敏反应。因此使用过程中要加强巡视，注意观察，做到及时发现，及时处理。输注时先慢（20～30滴/分）后快原则，15min后无反应可快至60滴/分。同时开启后应及时输入，未开启的置于2～8℃冰箱冷藏。

2.9 静脉输液局部皮肤的护理

注意无菌操作，动作轻柔，静脉输液时，避开水疱糜烂处，扎止血带前用无菌纱布环绕局部，针柄处尽量避开胶布直接粘贴于皮肤上，可用无菌绷带固定。

2.10 饮食护理

忌食刺激性食物，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、低糖流质或半流质饮食，可少量多餐，食物不可过烫。鼓励多饮水，以保持水和电解质平衡，对重症不能进食者，可鼻饲和静脉给予能量合剂，必要时输成分血。

3 出院指导

病情控制后，溃烂的皮肤会逐渐干燥，脱落，长出新表皮。此时皮肤娇嫩，时有瘙痒，应剪短指甲，避免搔抓，勿用过热水烫洗，外出时防晒，涂擦防晒霜，以免色素沉着。出院时告知患者激素不宜随意减量、停药，以免复发或加重病情，应遵医嘱定时到门诊复诊，根据病情调整用药。

4 小 结

中毒性表皮坏死松解症（TEN）为皮肤科疾病的紧急情况之一。若不及时治疗和采取有效护理措施，很容易导致败血症等并发症而死亡。因此，对这类患者要给予高度重视，加强巡视，密切观察，及时发现病情，及时处理。同时重视营养支持和维持水电解质平衡，另外还要做好消毒隔离措施，减少细菌感染等并发症的发生，才能有效降低病死率。

[1]陈洪铎.皮肤性病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:63.

[2]柴惠琴.大疱表皮松解型药疹的护理体会[J].实用护理杂志,1998,14(3):148-149.