PPH术出血防治的临床探讨

栾 洪 徐 路 卢庆霞

（山东省枣矿集团总医院肛肠外科，山东 枣庄 277000）

PPH术（procedure for prolapse and hemorrhoids吻合器痔上黏膜环形切除钉合术），最早由Pescatori报道于1997年经肛门行吻合器直肠黏膜切除术治疗直肠黏膜脱垂，1998年意大利学者Longo[1]首次将此项技术应用于临床痔的治疗，其主要原理是：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3～4cm，同时吻合两端，在阻断痔供应血管血流的同时，达到将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。将病理状态的肛管直肠，恢复到正常的解剖状态。在我国由姚礼庆于2000年率先在临床开展运用，目前广泛运用于混合痔、直肠脱垂（rectal prolapse）、直肠前突（RC）的手术治疗。临床主要并发症是出血。从2007年至2010年，我科采用PPH术治疗混合痔、直肠脱垂、直肠前突患者326例，并发症出血205例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照我国痔临床诊治指南（2006版）、直肠脱垂、直肠前突临床诊治指南（2006版），选择符合诊断标准，并有手术指征的患者326例，男性187例，女性139例；年龄最小19岁，最大82岁，平均年龄50.5岁，其中年龄段在20～60岁之间的305例；混合痔300例；直肠脱垂18例；直肠前突8例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前常规检查血常规、凝血因子、肝肾功能及心肺功能，排除手术禁忌证，术前做好肠道准备，术前留置尿管。

1.2.2 手术操作

手术常用器械为中外合资（易连）的一次性吻合器组件。包括：切割吻合器（HCS34），肛镜件（PSA34），肛门扩张器（CAD34），缝扎件（PSA34），带线器（ST100）。 采用低位硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术区，铺无菌巾单，扩肛至4指，用无创伤钳（Allies）分别在3点、9点处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻。轻轻导入圆形肛管扩肛器并松开无创伤钳（Allies），取出内栓，固定肛门扩张器，导入肛镜缝合器，且用可吸收线分别距齿状线2cm、4cm处进行黏膜层和黏膜下层的全周双荷包缝合。荷包缝合满意后，旋开PPH尾部旋钮至最大位置。导入吻合器并使其钉钻头深入至荷包线的上端，然后将缝线收紧，打结并将其尾部在带线器的帮助下，从吻合器的侧孔中拉出。适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器，待刻度指示进入绿色区域内，击发吻合器，并保持闭合状态30～60s，完成直肠黏膜的切除和吻合，女性患者击发前应行阴道指诊，确定阴道壁未被拉入吻合器。直肠前突的患者应根据直肠前突的程度，保持双荷包间距的前侧壁间距较大，后侧壁间距较小。然后轻轻的旋开吻合器3/4圈，并从肛管中移除，通过肛镜缝扎器检查吻合口有无活动性出血，吻合是否完全，如吻合口有搏动性出血或吻合不完全，可用3-0Vicryl缝线8字缝合止血，检查切除的直肠下端肠壁是否完整，完整的肠壁应成桶状，高1.7～2.5cm，查无活动性出血后，肛管内塞入吲哚美辛栓1枚，用无菌油纱、碘伏纱布、腹腔引流管做成可排气的油纱卷，塞入肛门压迫止血；纱布胶布压迫固定。

1.2.3 术后处理

术后预防性应用抗生素3～5d，留置尿管24h，术后6h麻醉恢复后即可下地活动，进食流质饮食。次日恢复正常饮食，每晚口服缓泻剂酚酞片0.1～0.2g，每日排便后高锰酸钾粉（1∶5000）温水坐浴15min，每日吲哚美辛栓一枚纳肛，注意观察肛门出血情况，如无出血可于术后10天行肛门指诊观察吻合口愈合情况。

2 结 果

本组326例均一次治愈，完整手术时间平均1小时10分，术后平均住院时间7～16d；术中大出血3例；术中搏动性出血、渗血230例，术后继发性打出血4例。

3 讨 论

根据中华医学会外科学分会结直肠组2005年有关＜痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）＞治疗痔病的暂行规范规定：PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[2]。PPH术自2000年在我国临床开展运用10余年来，由于该手术方法手术时间短、出血少、术后恢复快、术后疼痛轻等长处，迅速在临床上得到广泛推广，技术日趋成熟。但其中、远期疗效尚不肯定，其手术并发症并不少见，文献也有大量报道，出血是PPH术主要的并发症。

3.1 术中出血

3.1.1 吻合口出血

距有关文献举例发生率有50%左右。主要表现为吻合口渗血、搏动性出血和吻合口撕裂出血。其中最严重的是吻合口撕裂导致出血，甚至引起失血性休克；最常见的为吻合口渗血。其主要原因为：①手术操作技术原因[3]：a.荷包缝合时深度过浅，未达黏膜下层，牵拉进来的组织少，吻合时易出现黏膜撕裂及血肿，吻合组织较薄或漏吻，不能完整吻合。b.荷包缝合时位置过低，损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，易致术中及术后出血。c.吻合器击发时用力不足末完全切割闭合痔上黏膜，移出吻合器过程中易过度牵拉，导致吻合口撕裂而引起大出血。d.操作吻合器时动作不规范、粗暴。e.荷包缝合过浅，荷包打结时缝合线切割黏膜致黏膜裂开。②手术器械原因：a.吻合器切割闭合不完整。b.切割后吻合钉未击发致吻合口完全裂开。因此术中需仔细检查吻合口，如有渗血、搏动性出血可采用3-0丝线行跨越吻合口的8字缝扎止血，有加固吻合口及止血彻底的优点。对少许渗血也可采用电凝止血；如系吻合口撕裂导致出血，不论吻合口是全部裂开还是部分裂开，需立即恢复手术原状态，实施吻合口加固缝合。小的部分开裂无出血症状者不需手术处理，可以自然愈合。

3.1.2 出血痔核

内痔痔核过大，痔核破口明显活动性出血。术中如发现痔核破口可先行局部单个痔核切除，这样可避免PPH术加损痔核破口，如痔核无破口，可先行PPH术，再仔细检查痔核有无活动性出血，有活动出血者可加针缝扎止血，无活动性出血者可不做特殊处理。PPH术中妥善处理出血痔核，有助于降低术后出血并发症[4]。

3.2 术后出血

继发性吻合口出血：多发生在术后24h及术后7～10d，其主要原因[5]：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12h内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血。④术后大便干燥用力排便造成吻合口裂开致出血。⑤吻合钉脱落致肛管少量出血。⑤糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便时使吻合口部分裂开。⑥吻合口渗血多在手术3天后逐渐停止，为术中止血不彻底或黏膜少许撕裂所致。

笔者认为要避免或减少PPH术并发症出血的发生，每一个临床医生应熟练掌握手术技巧和拥有强烈的责任心，严格掌握手术适应证，对每一位患者应采取个体化治疗方案；术前进行常规生化检查，排除凝血功能障碍等因素；尤其针对合并有糖尿病的患者，应重视血糖的控制，充分考虑糖尿病患者血糖不稳定可影响吻合口的如期愈合，积极采取围手术期胰岛素控制血糖在正常范围，防止糖尿病患者吻合口愈合不良或延期愈合，并高度重视手术过程中的每一项具体操作，完全可以减少或避免并发症出血的发生。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reductionof mucose and hemorrhoidal prolapse with a circularsuturing devise:a new procedure.Roma,Italy:Proceedingg of the 6rh[C].World Congress of Endoscopicsurgery,1998.

[2]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.修订《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):374.

[3]陈文平,张平.PPH手术操作细节研究[J].结直肠肛门外科杂志,2009,15(6):410.

[4]曾山崎,刘宏杰,张伟健.PPH对混合痔病个体化治疗方法探讨[J].结直肠肛门外科杂志,2010,16(3):169.

[5]崔明,刘武红,莫平.吻合器痔上黏膜环切术治疗严重脱垂性痔术后并发症及预防[J].昆明医学院学报,2004,25(2):103-105.