浅谈锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折

于晓东 刘宏志 李成权

（辽宁省调兵山市铁法煤业集团总医院，辽宁 调兵山 112700）

本科室自2009年8月至2011年8月间收治的38例采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的患者，其治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本文中我们将回顾分析自2009年8月至2011年8月间我科室所收治的38例采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折患者的临床资料[1,2]，其中男性为24例，女14例，患者年龄区间为26～68岁（平均44.2岁），病例致伤原因：跌伤6例，高处坠落伤4例，交通事故伤20例，重物砸伤8例。受伤至就诊时间1h～5d。按Seinsheimer分型：I型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例，V型4例。入院后患者首先处理致命伤，然后对胫骨结节实施牵引处理，其牵引的重量一般为患者体重的1/7～1/10。直至患者的生命体征平稳后予以手术治疗，时间为伤后7d内，平均4d。

1.2 手术方法

术前患者均采用持续硬膜外麻醉或者全麻醉，其体位一般采取的是仰卧位，另外需垫高患者患侧的臀部，而其足部需要固定在牵引架上，以便于实施牵引以及旋转复位，而骨折端的复位是否满意需要在C型臂X线机下进行正侧位透视。在牵引及复位时应该注意要让股骨粗隆间的骨折与其它患处一样获得良好复位[3-5]。在手术过程中通过Watson Jones切口，使得显露出股骨骨折端以及大粗隆，在这个过程中尽量不要损伤骨折块的血运。将骨折块复位之后需用螺丝进行固定，这样可使骨折形成近、远端两部分，然后再将两端进行复位，同时在股骨外侧使用适当长度的锁定加压钢板将其置入，而钢板的近端需紧贴股骨的大粗隆上，然后在连接钢板的近端中央钻入一枚克氏针，之后需确认骨折是否满意以及克氏针是否位于股骨颈内，最后便可在钢板的近端拧入3枚锁定螺钉，而螺钉尖端需位于头颈的交界处，而骨折线的远端需使用4枚锁定螺钉直接穿透股骨干双层皮质进行固定。在手术完成之后，拆除牵引，适当活动患肢并检查骨折复位是否满意，在确定固定牢靠后行常规冲洗切口，同时缝合切口。患者在术后需使用4～6d的抗生素。术后24～48h内根据患者抗骨质疏松治疗及抗凝治疗情况拔除引流管。待患者清醒之后可进行适当的下肢功能锻炼。在术后7d下床可扶拐不负重活动，而术后42d可行负重活动（其负重程度主要依据患者骨折愈合以及肢体恢复情况而定）。

2 结 果

本文中的病例患者的手术时间为60～120min，平均90min，术中出血110～450mL（平均为190mL），所有患者术中均为输血。术后所有病例患者均获得了7～18个月（平均时间12.5个月）的随访。患者骨折愈合的时间为7～17周，平均为14周，为出现内固定失败、髋内翻及股骨头坏死症状。

3 讨 论

3.1 临床上粗隆下骨折主要指的是患者股骨小粗隆以下5cm范围内的骨折病症，粗隆下骨折发生率占髋部骨折的15%～35%，而病死率达到7.6%～23.1%。对于年轻的患者基本上属于高能量损伤，多半为粉碎性骨折；而老年患者的粗隆下骨折主要表现为低能量损伤，而且普遍存在骨质疏松及基础疾病，老年患者由于长期卧床比较容易出现下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、骨量丢失、褥疮等并发症出现。由于骨折端受到其髂腰肌、髋部外展肌群、股内收肌以及重力的拉牵作用，使得骨折端呈外旋、外展、成角和缩短，若不采取手术治疗，就易于出现髋内翻畸形及肢体缩短，并且其骨折的愈合率较低[6]。

目前，在临床上对于粗隆下骨折的治疗大多数还是采取手术治疗，在本文中所选取的病例患者中有12例合并颅脑、腹部、胸部外伤，15例有冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病。因此患者在术前需调控好基础疾病及其他部位损伤之后，便可采取股骨近端锁定加压钢板内固定技术，而患者在术后恢复情况较好，除6例患者需进入ICU监护以外，其余患者术后的病情较为稳定，没有出现死亡病例。

3.2 股骨粗隆下骨折治疗方法

目前，临床上治疗股骨粗隆下骨折的固定方式主要为髓外固定、髓内固定，较常用的固定钉有重建钉、DHS、股骨近端髓内钉（PFN）、Gamma钉、股骨近端锁定加压钢板等。若使用重建钉，其可有效减少股骨干骨折的发生率，且其抗旋转性较好，扭力、剪切能力较小，易于恢复颈干角，这样可有效减少对骨折端血运的破坏，更重要的是采用重建钉所形成的中轴固定，其通过髓腔中央的承担应力还能够起到正常股骨的力学功能，以此来促进了术后骨折的愈合率。但是临床应用重建钉对进针点的要求比较高，主要是术中需多角透视，而且手术的时间一般都较长，这对于高危患者或者是老年患者来说具有较大的影响；而DHS在临床上是治疗股骨粗隆周围骨折较常用的内固定方法，其具有操作简单、手术时间较短等特点。而DHS却存在抗旋转差，使得患者的患肢早期的活动或是早期的负重时易于出现股骨近端畸形或者是螺钉松动。且出现粗隆下骨折的患者大部分为老年人，其自身大多数都合并有骨质疏松症，如果使用DHS就更易于出现螺钉的松动、切割及断裂，以及骨折再移位和骨折不愈合等术后并发症。另外DHS手术具有创伤性较大（术中剥离较广）以及失血量较多等缺点；而股骨近端髓内钉（PFN），其手术价格较昂贵，一般的基层医院都未能较好地全面开展；如果采用Gamma钉，其在术中或术后易于发生继发股骨干骨折，因此目前也较少应用于临床[7]。

3.3 股骨近端锁定加压钢板的优点

临床使用股骨近端锁定加压钢板技术，其设计主要遵循的是BO原则，其不需要依赖骨骼与接骨板之间的紧密接触所产生的摩擦力来提供的稳定性，因而减少了对骨界面的应力作用，进而避免了坚强钢板内固定后引发的钢板下使得骨膜供血和静脉的回流障碍以及患者骨膜被大量剥离；同时锁定加压钢板具有加压的作用，其可加压固定骨折的骨块；此手术其钢板近端与大粗隆是相匹配的，其拥有3个成三角形分布的骨螺钉孔可以直接打进股骨的颈，因此具有较强的对抗剪力作用以及抗股骨颈旋转的功效，同时将钢板与螺丝钉锁定成一体，这样可以让钢板与螺钉形成一种框架结构式的扣锁，因而具有抗弯能力强、损伤小、固定牢固的特点，特别适合患有骨质疏松的老年患者。

3.4 股骨近端锁定加压钢板注意事项

①在手术中一般都采用长钢板少螺钉固定技术，因为这样可以有效提高钢板的抗弯能力，进而可避免由于钢板的过于集中而遮挡了应力；②在临床上，股骨粗隆下一般具有外侧为张力带，内侧为压力带的特点，再加之高能量的损伤以及应力的高度集中，极易出现粉碎性的骨折，因而在缺少内侧骨皮质的支撑情况下容易导致内固定失败。因此，实施小转子的复位与固定就显得格外重要。通过对小粗隆进行固定，进而重建了患者股骨近端的解剖结构，股骨矩对应力的支撑作用也得到有效恢复，最终增强了股骨近端的负荷力量，这样将极大的减少钉板的张力，从而有效的降低了髋内翻发生机会。在本文中的病例患者中的38例患者中的8例合并小粗隆性骨折，除3例患严重的粉粹性患者无法复位以外，其余5例患者在小粗隆骨折块出均采用复位螺钉固定，其中有1例有加压螺钉松动以外，其余术后恢复均良好；③待患者麻醉过后，便可行肌肉等长收缩功能方面的机场训练，以此来减少形成深静脉血栓以及促进伤口的恢复。通过本文的临床验证，采用股骨近端锁定加压钢板术治疗股骨粗隆下骨折[8]，其不仅操作方便、简单，同时还具有有效的抗股骨颈旋转功效，另外还在抗弯、对抗剪力以及防拔钉方面表现出较强优势，除此之外还兼具AO、BO的优点，更重要的是实现了生物学内固定的科研难题。整个手术的损伤小、固定可靠、骨折愈合率高、手术时间短、术中出血少等优点，具有良好的临床应用价值。

[1]吴克俭,候树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社,2007:1094-1096.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:711-712.

[3]莫新发,卓新明.股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):596-598.

[4]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:283-286.

[5]王兴元,王一剑,范勇,等.锁定钢板内固定在股骨粗隆下骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008.23(10):8546.

[6]Mattan Y,Dimant A,Mosheif R,et al .Avascular necrosis and relatedcomplications following heed osteoporotic intertrochanteric fractures[J]..Isr Med Assoc,2002,4(6):4347.

[7]Roerdink WH,A～sma AM,Nijenbanning G,et a1.The dynamiclocking blade P late,a new imp lant for intracap sular hip fractures:biomechanical comparison with the s|iding hip crew and Twin Hook[J].Injury,2009,40(3):283-287.

[8]莫新发,卓新明.股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):596-598.