重庆市基本公共卫生服务流程化管理现状及对策研究

2012-01-26麦陈耀蒲川重庆医科大学公共卫生与管理学院重庆400016

中国药房 2012年20期

麦陈耀，蒲川（重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016）

重庆市是我国西部第一个直辖市，是全国统筹城乡综合配套改革试验区。2009年，重庆市根据国家“新医改”要求启动了9项基本公共卫生服务项目，并于同年9月出台了《2009年重庆市基本公共卫生服务项目实施方案》，大力实施流程化管理，推动了基本公共卫生服务均等化发展。

1 流程化管理

1.1 流程化管理的概念

流程化管理是指以流程为主线，通过采取相应的措施使流程不断优化，促进流程持续有效使用，达到高效、快捷地完成任务目的的一种管理方法。流程化管理不仅仅是技术和方法，更是一种先进的理念和模式。流程化管理模式所强调的管理对象是业务流程，以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新，以保持企业的活力[1]。

1.2 流程化管理的原则

1.2.1 以流程为中心，以人为本将过去的以“任务为中心”转变为以“流程为中心”。流程化管理的核心是流程，流程是机构运行的基础[2]。流程化管理团队的成员是一些职能交叉、优势互补的人员，成员是流程成功实施的保障，流程化管理的目的是运用一些激励措施，使个人追求与团队目标一致，共同发展。

1.2.2流程围绕顾客在判断流程绩效时，应站在患者的角度考虑问题，从患者需求出发，以患者满意为归属[3]。

1.2.3 效率与效益相结合基本公共卫生服务机构流程化管理的目的是为居民提供更有效、更快捷、更可靠的卫生服务。流程化管理不仅提高工作效率，同时也要提高工作质量，最后达到管理效果双赢的局面。

1.2.4 职责权利相统一职责与流程匹配，岗位职责的设定由其在流程中所需完成的工作任务决定；权利与职责挂钩，职责的大小决定权利的大小[4]。

1.2.5 周密准备，持续优化，注重评价流程化管理实施前需要周密的准备，为了保持流程运行的稳定，需要营造终身学习的组织氛围，让工作人员的技能持续提高。适当的采用评价指标和控制措施，可以及时发现流程中的问题，做到过程中控制，降低风险和事后再处理问题造成的成本[5]。

1.3 流程化管理的重要性

“医改”工作的五项重点工作之一是向城乡居民提供均等、优质、高效率的基本公共卫生服务，全面推进基本公共卫生服务逐步均等化；党的“十七大“报告也指出“病有所医”，坚持公共医疗卫生的公益性质，即基本公共卫生服务均等化[6]，强调了基本公共卫生服务的公益性和公平性。流程化管理是“客户为中心”，强调流程产出的结果是为满足客户服务的需求，流程的目的是为客户创造价值。基本公共卫生服务流程化管理的实施是一次管理改革，将转变基层医疗卫生机构传统的管理理念，以新的模式为居民提供服务。流程化管理的实施可以解决目前11项基本公共卫生服务效率和质量的问题，节约服务成本，提高基层医疗卫生机构资源的利用率，促进城乡基本公共卫生服务均等化。

2 重庆市基本公共卫生服务流程化管理的现状和问题

根据《国家第4次卫生服务基线调查报告》和《世界卫生组织基本医疗卫生制度实施策略研究项目报告》，均指出了我国基本公共卫生服务目前普遍存在的一些问题：基本公共卫生服务内涵及基层卫生机构职能不明确，各基层卫生机构公共卫生服务功能定位模糊，缺乏有效补偿和科学考评、激励机制，基层保健人员公共卫生服务工作积极性低，服务效果较差，相关监控措施不到位，区县基层卫生机构疾病监测缺乏主动性，慢病非传染性疾病的管理工作开展缓慢效果差；由于多部门的公共卫生服务提供未能有效整合，各部门出现信息不畅通、工作烦琐且服务效率低的现象，信息技术对流程起着非常重要的作用。笔者通过访谈、座谈等方法对重庆市各区县社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、基层医疗卫生机构的管理人员和在岗人员等的调查，得到重庆市基本公共卫生服务流程化管理实施现状和存在的问题。

2.1 流程化管理在基层医疗卫生机构得到实施

自从基本公共卫生服务项目启动以来，重庆市城乡基本公共卫生服务实施了流程化管理。目前，重庆的社区卫生服务中心都张贴了就诊流程图，慢病科室张贴有高血压、糖尿病服务流程图，疫苗接种门诊张贴有计划免疫流程图等，但乡村医疗卫生机构相对而言就不够普遍。据调查，大多医疗工作人员在工作时都未按照流程图的指示进行工作，而是凭借自己的经验为居民提供服务，导致流程图没有发挥引导居民的作用。

2.2 基层医疗卫生机构还在沿用传统的管理模式

由于我国目前的城乡基本公共卫生服务提供的机构多是从县医院或乡镇卫生院改制而来。因此，城乡基层公共卫生服务提供机构所采用的服务流程仍延用了过去医院的服务模式。在传统的职能化管理中，各个部门、机构，每个员工都是以取悦自己的上级为目标，这样导致每个部门目标与最终目标难以统一，容易让业绩不好的机构产生怠工的态度。同时，传统的管理模式不能突出流程化管理“以流程为中心”和“以居民为中心”的原则，直接导致工作人员的工作目标不是为居民提供高效、优质、快捷的基本公共卫生服务，而是为了完成自己的工作。

2.3 基层医疗卫生机构的工作人员不熟悉流程化管理

人员是流程化管理的决定因素之一，基层医疗卫生机构的工作人员对流程化管理的实施和运用起到决定性作用。目前，基层工作人员在技术方面还能过关，但对管理知识就相对匮乏，在流程化管理的具体实施过程中，工作人员会放弃现有的工作流程，选择自己熟悉的方法提供服务，往往在工作中容易形成“重数量，轻质量”的现象。基本公共卫生服务流程贯穿了疾控部门、妇幼保健、社区卫生服务站等不同类别的机构，通常都是几个部门合力完成一项基本公共卫生服务，而在实际工作中，上下级部门并未像预想的一样共同完成基本公共卫生服务，而是根据不同的部门人为地把流程分割为几部分，各自完成自己的工作。这种情况导致基本公共卫生服务效率低下，服务质量有待改善。

2.4 流程定位不清楚

流程分为管理流程、组织流程和操作流程，笔者现在研究和优化的流程是一个组织流程。组织流程是贯穿不同的部门和上下级机构，组织流程需要不同部门的配合和沟通交流，信息需要互通。而现在流程是只停留在一个部门和一个机构，形成了一种操作流程，只在一个横向层面上进行的流程，没有将上下部门串联在一起。

2.5 流程环节复杂

流程环节复杂是流程化管理中一个普遍现象。目前使用的流程是在实际操作过程中有许多重复、不必要的环节，这些环节容易给工作人员增加工作量，降低工作效率，增加工作成本，同时也会浪费患者就诊时间，给患者就医带来不便。不同部门在进行同一工作时，流程环节有重复，基层公共卫生服务机构不能明确自己工作时只有从头开始，浪费资源，导致成本加大。此外，上下环节的工作会有重复，也会大大增加成本。

2.6 各部门缺少信息交流平台，流程没有“入乡随俗”

由于基本公共卫生服务是由多个部门提供，而各个部门的公共卫生服务提供未能有效的整合，各部门间出现信息不通畅、工作烦琐且服务效率低的现象。例如，孕产妇健康管理服务和0～6岁儿童健康管理服务中的产后访视和新生儿访视工作具有相同性，可以同时进行。在健康档案管理登记时，也可以同时进行对辖区内65岁以上的老年人基本情况的了解。现有的流程图大多沿用的是《国家基本公共卫生服务规范》，并未根据重庆实际的地理、人文情况制定自己的流程。例如，重庆夏季偏热，高血压患者容易发病，高血压防治流程管理时就应该注意季节变化所带来的影响。重庆市城乡基本公共卫生服务的流程化管理应紧跟重庆当地的风俗民情、政府政策。

2.7 缺少相应的规范制度和激励政策

流程的建立是流程化管理工作的重点，但是如何开展工作、工作的开展是否合格、是否能达到预期的目标，这些都需要相应的监控部门来监督和评价基本公共卫生服务流程工作的实施效果。缺少配套的工作制度和岗位职责，导致基层医疗卫生机构工作人员工作标准不一和工作态度不理想。同时，激励性政策的缺失也是导致工作人员工作积极和效率不高的原因之一。

2.8 领导和管理者的观念和管理业务素质有待提高

领导和管理者观念的转变有利于城乡基本公共卫生服务流程化管理工作的开展。高层领导的重视，以身作则，认同流程化管理的模式，对于下属工作人员可起到很好的示范作用。

3 优化建议

3.1 加强工作人员流程化管理培训

首先，对基层医疗卫生机构进行流程化管理人才队伍的培养和发展，是流程化管理知识交流机制建设的重要体现，可更好推动普及以流程为中心的思考方式，进而带来组织的变革[7]。聘请专业的流程化管理专家对基本医疗卫生机构的工作人员进行系统性的流程化管理培训，强化流程化管理的目的，加深流程化管理的意识和觉悟。在培训中，要让工作人员理解什么是流程化管理，了解流程化管理的优势，特别要深入培训流程化管理是以人为本的团队式管理，注重团队合作和整体目标；工作中强调服务效率和服务效益同等重要。

3.2 精简流程环节

运用“取消-合并-重排-简化”分析法分析现有流程的工作环节，删除不必要的流程，合并重复的工作环节，调整工作顺序，进一步简化工作流程。在优化流程环节中要注意分析和修改流程中存在的问题，适当加入一些工作经验，使流程环节一环扣一环，紧凑地进行每一项工作。流程环节的设计和实施都必须以方便居民为标准，以居民为中心，才能保证流程优化的成功[8]。流程环节的具体工作内容和提供方式要从居民的角度进行考虑，加强部门间的联系和合作，结合重庆市当地的实际情况。精简流程，减少不必要的工作环节，节省时间，减少人力资源的使用，从而达到节约成本。

3.3 制定工作制度

流程环节设计完成后就要对每个环节进行质量控制，制定岗位职责和工作制度。岗位职责和工作制度的制定要结合实际的工作内容，职责的大小要与其工作任务、决定权相匹配。在工作制度中加入一些激励政策，如对工作完成情况好的员工给予精神上和物质上的奖励，反之要对那些工作不积极、服务态度差的员工进行一些惩罚。随时保持竞争意识，有竞争才能使组织持续不断的进步，这种竞争意识可以驱使工作人员一直保持提供更加优质的服务的状态。