临床药师参与1例内科ICU患者的药物治疗实践

董玲，路玫，王厚宝（1.南宁市妇幼保健院药剂科，南宁530000；.广西壮族自治区人民医院药学部，南宁530000）

临床药师参与1例内科ICU患者的药物治疗实践

董玲1＊，路玫2，王厚宝2（1.南宁市妇幼保健院药剂科，南宁530000；2.广西壮族自治区人民医院药学部，南宁530000）

目的：探讨临床药师参与危重感染患者药物治疗的实践方式。方法：回顾性分析临床药师参与1例因侵袭性播散性真菌病导致感染性休克的内科ICU患者的药物治疗过程。患者使用亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗以及免疫、营养支持治疗纠正患者感染性休克状况，待患者病情稳定后给予降阶梯抗感染治疗以及静脉改口服序贯治疗。结果：最终患者病情好转出院。结论：在实施危重症感染患者的药物治疗时，临床药师能帮助医师权衡利弊、综合评估、选择治疗药物，促进患者的康复。

临床药师；侵袭性播散性真菌病；感染性休克

我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。目前，临床药师已逐步进入临床，开始参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。但面对实际情况，临床药师如何从药学专业角度出发，结合临床，配合医师和护士，使患者能从治疗方案中得到最佳获益并尽量使药物对患者的毒副作用减到最低程度，尚需反复实践和探讨。本文介绍1例因侵袭性播散性真菌病导致感染性休克的内科ICU患者的用药分析和药学监护过程，以尝试阐明临床药师在药物治疗过程中的作用。

1 病例资料

患者，女性，40岁，因“反复发热10月余，反复起脓疱2月”于2011年6月29日转入内科ICU。之前患者曾行病理检查，结果显示：慢性骨髓炎，不能排除真菌感染可能性。患者继发了皮肤、肺部、侵袭性播散性真菌感染及感染性休克。查体：腹胀有压痛，无明显反跳痛，肠鸣音4次/min，左侧股四头肌触诊稍硬，左下肢无畸形，肿胀明显，双下肢可见散在暗红斑、结节及绿豆大的脓疱，以左大腿为著，压之不痛。诊断：（1）侵袭性播散性真菌病；（2）感染性休克；（3）左下肢蜂窝组织炎？（4）淋巴瘤？（5）脉管炎？（6）重度贫血；（7）低蛋白血症；（8）电解质紊乱（低钾、低钙血症）；（9）急性肾损伤。患者于2011年3月29日－6月29日先后给予头孢替安、头孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素抗感染及氟康唑、伊曲康唑抗真菌治疗。否认食物过敏史，有对氨基水杨酸过敏史。

2 药物治疗方案、用药分析与讨论

第1天（6月29日），患者体温（T）37.1℃，白细胞（WBC）7.2×109·L－1，中性粒细胞百分比（N%）91.6%，血小板（PLT）36×109·L－1，血红蛋白（Hbg）59g·L－1，C反应蛋白（CRP）155.11mg·L－1，超敏C反应蛋白（hsCRP）＞5.0mg·L－1；肾功能：肌酐（Cr）176μmol·L－1，尿素氮（BUN）15.59mmol·L－1，内生肌酐清除率21mL·min－1。患者病情危重，予亚胺培南/西司他丁钠0.5g，静脉滴注，q6h；盐酸万古霉素0.5g，静脉滴注，q12h；伏立康唑0.3g，静脉滴注，q12h，抗感染。同时予胸腺法新免疫调控治疗；予人血白蛋白、复方氨基酸注射液、中/长链脂肪乳注射液（20%）营养代谢支持治疗；予补充能量、高浓度的葡萄糖液及胰岛素，维持水、电解质平衡；予谷胺酰胺保护肠黏膜。

分析与讨论：（1）患者目前感染程度重，已出现感染性休克并多器官功能障碍综合征（MODS）；实验室检查提示骨髓抑制及肾功能受损。在这种情况下，应当遵循抗菌药“重锤出击”的策略[1]，即快速使用最广谱、作用最强的抗菌药，以迅速控制并阻止病情的进一步恶化。另外，根据2011年《美国感染性疾病学会（IDSA）成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南》[2]，“对于复杂性皮肤及软组织感染（SSTI）的住院患者，除手术清创和使用广谱抗菌药外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗”，故应给予万古霉素抗感染治疗；同时亦不能排除存在混合感染的可能，故给予碳青霉烯类药物，以覆盖革兰阳性及阴性菌、厌氧菌，尤其对多重耐药的需氧革兰阴性杆菌作用强大。因此，医师选择“亚胺培南+万古霉素”抗感染治疗是有指征的。

（2）患者入院诊断为“侵袭性播散性真菌病”，医师静脉给予伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑为新型唑类抗真菌药，抗菌谱广，对念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属等均有抗菌作用，其体内、外抗菌活性较现有三唑类强而副作用小。患者的内生肌酐清除率为21mL·min－1，属于重度肾功能损害。根据伏立康唑的药品说明书，中至重度肾功能不全的患者不得经静脉使用该药，否则可发生赋形剂磺丁基-β-环糊精蓄积[3]。该药口服制剂吸收迅速，生物利用度很高（96%），不影响治疗效果。据此，临床药师建议给予伏立康唑片口服，首日负荷剂量400mg，q12h，第2日给予维持量200mg，q12h。

经与医师沟通，医师认为对于重症并发MODS的患者，由于其消化道功能受损，对口服制剂的吸收及利用也将受到影响，因而达不到正常状态下的生物利用度。考虑患者为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）并发展至脓毒症（Sepsis），出现了MODS，因此抗感染治疗应当是当前治疗的重中之重。静脉给予伏立康唑联合亚胺培南及万古霉素，目的是为了迅速控制感染，从而最终抑制SIRS，纠正各重要脏器功能，特别是使肾功能得到好转。

经查阅资料，临床药师了解到处于MODS状态的机体存在组织缺氧、内皮细胞损伤和再灌注损伤，此时，肠道屏障功能和吸收功能破坏严重[4]。这种情况下，口服药物不仅无法保证药物的生物利用度，而且具有胃肠道刺激性的药物可能进一步加重肠道损害。《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》[5]亦支持临床给予感染性休克患者静脉用药的观点，建议在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1h之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。据此，临床药师与医师达成一致观点，同时建议治疗期间密切监测患者肝、肾功能。

（3）MODS使患者处于高度应激状态，主要表现为能量代谢、糖代谢、脂肪代谢、蛋白代谢、微量元素和维生素代谢的改变[6]。器官及组织细胞的功能维护和组织修复有赖于细胞得到适当的营养底物，因此给予实施营养代谢支持治疗、同时给予补充谷氨酰胺保护肠黏膜、促进和改善肠道黏膜绒毛功能是合理的。

严重感染时免疫抑制状态的存在，可能是抗感染策略失败的原因。胸腺肽是治疗严重感染免疫抑制的较理想的免疫刺激剂[7]，故给予胸腺肽提高患者免疫功能，有利于改善病情。临床药师和医师都认为上述治疗措施必要。

第2天（6月30日），凌晨1时，患者出现意识改变，心率（HR）130次/min，呼吸（R）42次/min，血氧饱和度（SpO2）48%。医师予以鼻气管插管，机械通气辅助呼吸后，生命体征改善；予多巴胺维持血压100～110/60～70mmHg（1mmHg＝133.322Pa）。血常规示；WBC 38.1×109·L－1，N%94.2%，Hbg 80g·L－1，PLT 221×109·L－1；Cr 105μmol·L－1，BUN 11.05mmol·L－1；丙氨酸氨基转移酶（ALT）16U·L－1，天冬氨酸氨基转移酶（AST）26U·L－1。药物治疗方案调整：万古霉素的使用频次由q12h调整为q8h。

分析与讨论：患者当前感染灶尚不完全明确，结合血象特点看，革兰阳性球菌感染的可能性大，且根据该类患者的治疗指南，需针对MRSA行经验性治疗。复查肾功显示：肾功能在逐渐恢复。在此种情况下，可以增加万古霉素给药次数，加大抗感染力度。

第6天（7月4日）给予增加注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，iv，q12h。

分析与讨论：患者当前出现呼吸增快、SpO2下降、氧合指数（PaO2/FiO2）、呼气末正压（PEEP）均降低，胸部CT示两下肺含气不全，应考虑急性肺损伤（ALI）的存在；而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ALI的严重阶段，二者是连续的病理生理过程。感染、创伤后的全身炎性反应失控是导致ARDS的根本原因，故给予糖皮质激素调控机体炎症反应是有依据的。

第8天（7月6日），给予增加注射用奥美拉唑钠60mg，iv，q12h。

分析与讨论：糖皮质激素有胃肠道刺激、消化性溃疡等不良反应，给予质子泵抑制剂奥美拉唑可保护胃黏膜。但伏立康唑主要通过肝脏代谢，奥美拉唑为肝药酶P450同工酶抑制剂，可升高伏立康唑的血药浓度；而伏立康唑有引起肝功能异常及视觉障碍等不良反应，且这些不良反应与其较高的血药浓度和/或剂量有关，故两药合用有导致药品不良反应发生率增加的可能性。临床药师建议医师选用在肝中为非酶途径代谢、不易与其他药物发生相互作用、疗效稳定的雷贝拉唑，医师未采纳建议。

第14天（7月12日），患者体温已正常1周，复查血常规示：WBC 6.7×109·L－1，N%79.4%；双下肢皮肤红斑、脓疱较前吸收，水肿减轻；血气分析提示氧合可，给予脱机治疗。

第17天（7月15日），患者神清，体温正常，左侧大腿内侧仍有少量脓疱未吸收。WBC 5.2×109·L－1，N%72.6%，PLT 130×109·L－1；乳酸（LAC）2.39mmol·L－1，Cr 68μmol·L－1，BUN 7.18mmol·L－1。医师予以停用亚胺培南/西司他丁钠，改为注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，iv，q8h抗感染。

分析与讨论：患者当前病情好转明显，生命体征平稳，血常规结果正常，临床药师建议停用亚胺培南/西司他丁钠，降阶梯换用哌拉西林/他唑巴坦。转入ICU后，万古霉素已使用14d。2011年《美国感染性疾病学会（IDSA）成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南》推荐的复杂性SSTI的住院患者抗感染时间为7～14d，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整。患者反复发热10月余，反复起脓疱2月，病程长，病情易反复，万古霉素可继续使用至3周，以达到巩固治疗的目的。伏立康唑可调整为口服给药。医师采纳了关于哌拉西林/他唑巴坦及万古霉素的意见，但为了巩固抗真菌治疗作用，继续静脉使用伏立康唑。

第22天（7月20日），停注射用伏立康唑，改为伏立康唑片200mg，q12h，口服序贯治疗。

分析与讨论：患者病情稳定，临床药师再次建议将伏立康唑由静脉给药转为口服给药序贯治疗。医师采纳药师建议。

第27天（7月25日），患者病情相对稳定，给予带药出院继续治疗。

3 小结

诊疗工作是一个综合的整体。“医、护、药”联合的治疗团队不仅有利于患者的用药安全、有效，同时也能够提高临床对药学工作的信任，实现临床药师自身的工作价值[8]。

该例患者经入院给予“重锤出击”使用亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗以及免疫、营养支持治疗纠正患者感染性休克状况，待患者病情稳定后给予降阶梯抗感染治疗以及静脉改口服序贯治疗，最终患者病情好转出院。该病例的成功诊治让临床药师体会到：在实际参与药物治疗的过程中，临床药师须改变惯性思维，做好从药物到患者的思维转换；运用扎实的药学专业知识与临床相结合，重视查阅文献及与临床医师沟通，把自己融入到临床科室的整体治疗团队中；结合患者病情特点（病情重、复杂、多种疾病交叉、多脏器功能不全）、药物治疗特点（多种药物、多通道同时使用），仔细分析药物的疗效、可能发生的相互作用，及时跟进，协助医师制订合理的用药方案，使患者的临床诊治获得最大受益，确保治疗的有效性和安全性，并在临床药学实践中不断提高专业技术能力。

[1] 孙淑娟，袭 燕.抗菌药物治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2008：266-267.

[2]IDSA.MRSA Treatment Guidelines[J].CID，2011，52（1）：285.

[3] 汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：369-372.

[4] 刘大为.实用重症医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2010：390-391.

[5] 吴彩军，刘朝霞，刘禹赓，等.2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南[J].继续医学教育，2008，22（1）：53.

[6] 邱海波.ICU主治医师手册[M].第1版.南京：江苏科学技术出版社，2010：348-349.

[7] 杨荣利，刘大为.严重感染的免疫紊乱和免疫治疗进展[J].中国实用内科杂志，2007，27（14）：1139.

[8] 齐晓涟，唐 静，刘 宁，等.临床药师纳入病房药房管理的工作模式及实践[J].中国药房，2011，22（29）：2734.

Practice of Clinical Pharmacists Participating in Drug Treatment for an ICU Patients in Internal Medicine Department

DONG Ling（Dept.of Pharmacy，Nanning Women and Children’s Healthcare Hospital，Nanning 530000，China）
LU Mei，WANG Hou-bao（Dept.of Pharmacy，Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530000，China）

OBJECTIVE：To investigate the mode of clinical pharmacists participating in drug treatment for patients with severe infection.METHODS：The process of clinical pharmacists participated in drug treatment for a case of septic shock due to invasive disseminated fungal disease in ICU of internal medicine department was analyzed retrospectively.The patient

anti-infective treatment with imipenem/cilastatin sodium，vancomycin，voriconazole and immunity and nutritional support treatment to relieve septic shock.The patient was given de-escalation anti-infective treatment and sequential therapy of oral administration replacing intravenous administration after the disease condition became stable.RESULTS：At the last，the patient recovered and discharged from hospital.CONCLUSIONS：In drug treatment，clinical pharmacists can help doctors to weigh the merits and demerits and comprehensively evaluate the choice of therapeutic drugs.So，the recovery of patients can be promoted well.

Clinical pharmacist；Invasive disseminated fungal disease；Septic shock

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4414-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.37

2011-12-21

2012-04-17）