功能性肠病与器质性肠病临床诊治的对比分析

唐 岚 王智昊 王英凯 (吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 3002)

功能性肠病(functional bowel disorders，FBDs)的发病率呈增高趋势，临床表现复杂化心理因素为高危因素，早期干预往往不被重视;在器质性肠病(OBDs)中心理与年龄因素对临床表现有极大的影响;分析比较两者的临床表现有利于指导诊断和治疗。

1 FBDs的概述

1.1 定义 FBDs是指患者具有多种下消化道不适症状，而缺乏形态学和生化异常的临床表现。罗马Ⅲ标准是诊断功能性肠病的新标准，它包括肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹泻(functional diarhea，FDi)、功能性便秘(functional constipation，FC)、功能性腹胀(functional abdominal bloating，FAB)、非特异性功能性肠病、功能性腹痛(functional abdominal pain，FAP)及非特异性功能性腹痛〔1〕。其中 IBS、FDi和FC在临床最为常见，最具有代表性。

1.2 机制 FBDs的病因目前尚不十分明确，大多数学者认为与运动障碍、内脏感觉异常、神经免疫机制、脑-肠互动、精神心理因素、遗传因素等有关〔2〕。

(1)运动障碍:许多年来，FBDs研究较多的是IBS，将IBS归咎于胃肠运动功能障碍，因为动力加快而引起腹泻，动力减慢而导致便秘，肠道“痉挛”产生腹痛。IBS患者可发生多种动力紊乱，但没有一种形式的动力障碍可特异地解释IBS的全部症状，其动力障碍的形式随症状的变化而变化〔1〕。

(2)内脏敏感性增高:主要包括:①正常人不被感知的生理刺激，在疾病情况下被感知，引起腹胀、早饱等;②对伤害性刺激反应强烈，引起剧烈的疼痛。尤其对于那些与慢性或再发性疼痛有关的疾病，如IBS、FAP综合征等，与运动异常相关性差，而与内脏感觉异常密切相关〔3〕。

(3)神经免疫机制:肠道黏膜或神经丛炎症导致症状形成，这可能是由黏膜炎症性细胞因子诱发的外周致敏和(或)运动增强所致。新近研究提示，感染后的症状可能由肠内分泌细胞释放5-羟色胺(5-HT)增加或肠黏膜炎性细胞释放细胞因子增加所致，这种效应可能受到中枢神经系统的调控〔4〕。

(4)脑-肠互动(brain-gut interactions):有研究发现额叶组织对于悲伤和焦虑等干扰项存在显著的群组差异。在系列项目研究中发现:在思维、大脑和直肠道之间存在很密切的相互作用〔5〕。

(5)心理社会因素:精神心理因素在FBDs发病中的重要作用日益受到临床医师的重视。据统计40% ～50%的IBS患者有心理障碍表现，其中以焦虑、抑郁、癔病多见。这些情绪障碍开始出自于病人对疾病的不理解和担忧，而这种担忧和焦虑又加重了肠道的症状，形成了恶性循环，约80%IBS患者病情发作和加重与精神心理因素有关〔6〕。

(6)家庭和遗传因素:澳大利亚学者曾对双胞胎患者IBS发病情况进行比较，结果发现同卵双生患者双方发病概率显著高于异卵双生患者，表明可能有基因参与IBS致病。

(7)食物:部分腹泻型和功能性腹泻患者中，某些特定食物可诱发腹泻症状〔7〕，如某种药物、蔗糖、咖啡、酒精或某些产气的蔬菜。

2 OBDs

常见疾病为:慢性结肠炎，显微镜下结肠炎，炎症性肠病，吸收不良综合征，结直肠肿瘤，盆腔疾病，代谢性、系统性疾病如糖尿病、甲亢、甲低，注意初诊时容易漏诊。

3 FBDs与OBDs的比较

3.1 FBDs与OBDs在性别构成、年龄、病程和临床症状 均有明显差异，了解并仔细分析这些特点有助于两者的初步鉴别诊断。一般情况FBDs组性别构成与OBDs组相比差异有统计学意义。FBDs为女性多见而OBDs为男性多见。OBDs组平均年龄显著高于FBDs组，年龄在30～50岁之间的患者。FBDs与OBDs所占比例相当接近，45岁以上者FBDs所占比例逐渐下降，OBDs所占比例逐渐上升。FBDs患者腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻、便秘、腹泻便秘交替、排便窘迫感、排便不尽感、排便费力症状的发生率显著高于OBDs患者，肛门坠胀感发生率虽未达统计学显著性，但亦略高于OBDs患者，年龄在30～50岁之间的患者。FBDs与OBDs所占比例相当接近〔8〕。

3.2 FBDs与OBDs消化系统疾病患者心理状态 FBDs的发病及临床表现与心理因素有极大的相关性;OBDs如溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，目前认为本病的发生除与免疫异常、遗传因素及感染因素有关外，心理精神因素对本病的发生、发展和复发有重要作用，有研究发现溃疡性结肠炎患者的焦虑和(或)抑郁发生率很高〔9〕。结直肠肿瘤治疗前后的临床症状有心理因素的参与。

3.3 警报征象 警报征象包括〔10〕:便血、贫血、体重减轻、腹部包块和结直肠癌家族史。夜间腹痛、抗生素使用、病程短是否作为警报征象尚有争议，英国IBS诊治指南〔11〕和世界胃肠疾病组织(2008)将近期使用抗生素列入警报征象。不同地区的诊治指南列入进一步检查的年龄有差别〔12〕。

4 辅助检查在鉴别FBDs与OBDs的应用

4.1 结肠镜 以罗马Ⅲ标准初步诊断FBDs具有临床实用性，但必要时应行结肠镜检查，可能发现异常而诊断为OBDs。有研究显示:无警报征象且符合FBDs罗马Ⅲ标准，如不考虑结肠镜检查结果可拟诊FBDs的507例患者中，25.8%(131例)结肠镜检查发现异常而确诊为OBDs。但其中仅6例为恶性肿瘤，表明临床上以罗马Ⅲ标准初步诊断FBDs实用性较高，70%以上的患者能得到正确诊断。

4.2 超声 有研究显示:炎症性肠病的诊断性超声检查敏感性为74%、特异性为98%，阳性率和阴性率均为92%。诊断性超声可以作为没有明确的症状且没有明确的器质性病变的年轻患者的首选诊断方法〔13〕。年龄在30～50岁之间的患者，FBDs与OBDs所占比例相当接近，提示临床上对于该年龄段因下消化道症状而就诊的患者，初诊时应更加谨慎〔14〕。

5 FBDs与OBDs鉴别

5.1 慢性结肠炎 慢性腹痛、腹泻、便秘患者在结肠镜下可有直肠和结肠黏膜充血、水肿，血管纹理增多、模糊，内镜医生诊断:“慢性结肠炎”已行为一种定式。多种药物及长期治疗，症状仍呈反复发作，长期致费用高、心理负担重已成为医生及患者的困惑。有分析发现:“慢性结肠炎”患者的这些临床表现属于IBS。病理学检查证实，有非特异性炎症者仅占1.4%。近年来随着对功能性胃肠病的认识提高，“慢性结肠炎”的诊断在逐步被摒弃。建议将有腹部、肠道症状，粪便检查无异常，结肠镜下仅有充血、水肿，无糜烂、溃疡，也无其他证据解释其症状者，纳入 FBDs的范畴〔15〕。

5.2 显微镜下结肠炎(microscopic colitis) 包括淋巴细胞性结肠炎(lymphocytic colitis)和胶原性结肠炎(collagenous colitis)，本病是以水样泻为主要表现，结肠镜观察正常，仅为病理诊断。Tuncer等对IBS患者进行结肠镜下多部位多点活检病理检查后发现，23.3%的IBS存在淋巴细胞性结肠炎，没发现存在胶原性结肠炎〔16〕。进一步研究分析显微镜下结肠炎的患者中，56%的患者临床表现符合IBS-D型罗马Ⅱ诊断标准〔17〕。有显微镜下结肠炎者是否为IBS的一个特殊亚型，或是显微镜下结肠炎与IBS重叠，有待进一步研究〔18〕。

5.3 炎症性肠病 鉴别诊断的重点在以下几个方面:(1)初诊患者及时结肠镜检查，使炎症性肠病得到及时诊治。(2)部分Crohn病患者病变位于小肠时不易检出，容易漏诊，被误诊为IBS。(3)炎症性肠病治疗后，病变基本愈合，患者症状持续存在，需要分析区别症状产生的原因，IBS或炎症性肠病。(4)在IBS基础上发生了炎症性肠病。

5.4 吸收不良综合征 各种原因导致小肠对营养成分的吸收不足均可出现吸收不良综合征，临床表现为腹泻，典型者为脂肪泻，腹泻粪便大，有酸臭味，糊状粪，表面有油滴。由于腹泻，患者可出现体重减轻、水肿和低蛋白血症、贫血及维生素和矿物质缺乏，与功能性肠病鉴别不困难。

5.5 结直肠肿瘤 结直肠肿瘤可表现为便血、排便习惯和粪便性状改变，患者可有腹痛、腹部包块、发热、消瘦、贫血等表现，及时做结肠镜检查可明确诊断。

5.6 盆腔疾病 北京地区的流行病学调查资料表明，IBS患者尿频、排尿不尽、和痛经的比例比非IBS人群高。有时IBS的症状和妇科疾病的胃肠道症状如子宫内膜异位症类似，重视与慢性盆腔疾病的鉴别避免误诊误治，如减少子宫切除。

5.7 代谢性、系统性疾病 在诊断FBDs中应考虑排除系统性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、白塞病，排除代谢性疾病如糖尿病、甲亢、甲低。

6 治疗

6.1 一般治疗 详细询问病史以发现诱发因素并设法予以去除，培养良好的生活习惯，建立和恢复患者对治疗疾病的信心，确立一种治疗性的医患关系，这是至关重要的一步。

6.2 药物治疗

(1)FBDs与OBDs的治疗原则不同，共性的治疗为精神、心理治疗。治疗FBDs的主要药物分为:①按需治疗药物，即患者有临床症状或预计将有症状发作时使用的对症治疗药物;②调节内脏敏感性的药物，能降低小肠和直肠扩张感觉阈值，减弱胃肠道反射;③抗抑郁药和抗焦虑药，既能改善患者的精神状态，又可调节胃肠功能。有必要指出的是，在lBS治疗中出现的安慰剂效应，多中心研究表明，在有关IBS治疗的随机对照临床研究中，安慰剂的有效率可达到30% ～70%，其效应并不如原先预计的那样在1～2个月后减弱，有时可维持1年以上。目前对此尚难以解释〔19〕。

(2)抗抑郁药和抗焦虑药:常用的药物有:①三环类制剂:阿米替林(amitriptyline)、丙眯嗪(imipramine)、多虑平(doxepin)。②5-HT再摄取抑制剂:帕罗西汀(paroxetine)、氟西汀(fluoxetine)等。可改善患者的精神状态，又对胃肠道功能有明显的调节作用，也常用于伴有明显腹痛的IBS患者的治疗。但药物起效缓慢，需要服用较长的疗程。三环类抗抑郁药(TCA)除了有外周抗胆碱作用，还具有中枢性镇痛和抗抑郁作用。对难治性IBS患者，小剂量抗抑郁药可能有较好的疗效。研究显示，与安慰剂相比，TCA治疗FBDs有明显疗效。然而，个体反应和质量控制变化较大，且不良反应发生率高(25%～33%)，40%患者因不良反应中断治疗或更换药物。而且，对TCA中枢作用的顾虑也限制了其在IBS中的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)能加速肠道转运，对便秘型IBS治疗有效。氟西汀(百优解)、帕罗西汀(paroxetine，赛乐特)可显著改善难治性IBS患者的生活质量和临床症状，降低患者的内脏敏感性，且不良反应较TCA少。抗抑郁药在改善患者心理障碍的同时确能缓解胃肠症状〔20〕。抗焦虑药苯二氮革类药物在lBS治疗中的作用仅稍优于安慰剂，且易与其他药物相互作用并易引起药物依赖，基本上不推荐用于IBS患者。

(3)心理治疗:对于那些有心理问题，可考虑给予心理治疗，包括认知行为疗法、放松训练、催眠术、心理(精神)疗法、生物反馈疗法等。可能会研究出更多的治疗方法〔2〕，为患者解除疾病的烦扰。IBS难以治愈，尚无法实现临床症状的完全消失，临床治疗多集中于给予促动力药、解痉药、通便药、调整肠功能药及杀菌制剂药，而忽视了对精神心理因素的关注，治疗效果常常并不理想，致使病程迁延，反过又加重了病人的情绪障碍，甚至失去了对治疗的信心，因此重视对IBS患者的心理治疗具有重大意义。心理治疗的目标不是治愈疾病，而是消除病人对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心;减少病人心理情感应激的频率和强度;缓解临床症状，减少症状发作的频率和严重程度，提高其生活质量;减少病人反复就诊的次数，减轻社会的医疗资源和经济压力〔6〕。新近研究发现，FBDs有40% ～90%存在不同程度的情感障碍，其中最主要的是焦虑和抑郁。女性患者更容易伴有焦虑倾向;FBDs患者中女性焦虑自评量表(SAS)得分显著高于男性，抑郁自评量表(SDS)得分也比较高，表明女性患者较男性患者更多具有焦虑及抑郁倾向心理障碍。有学者认为可能与女性患者对临床症状或其他生活应激事件的认知一行为特征有关。应用SAS和SDS对IBS、FDi和FC患者和正常对照者进行评分，分析各组之间的差异;结果:FBDs患者SAS和SDS得分显著高于对照组;FBDs患者SAS量表得分女性显著高于男性;近年来，焦虑和抑郁心理障碍与FBDs的关系受到密切关注，但研究多集中于对IBS和FC心理评价方面，尚没有学者对IBS、FDi、FC三种最常见的FBDs进行综合评价〔2〕。基本用药有路优泰、黛力新，中药有乌灵胶囊。

(4)中西医结合治疗。中药治疗集中在疏肝理气 改善情感痛觉异常;健脾益气调节肠道转运功能。祛湿化浊改善肠道内环境。中西医结合治疗功能性肠病具有很好的协同作用，是一种治疗效果好、疗效稳定、安全可靠的治疗方法〔21〕。

综上所述，所以建立良好的医患关系，使患者怡情放怀，保持情绪稳定显得十分重要〔22〕。特别是对脑-肠轴功能认识的深入，可以预见新的治疗靶点将主要集中于参与脑-肠轴功能调节的神经递质上。

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