血糖负荷在2型糖尿病饮食治疗中的应用现状

杨 柳 谢 虹 章泾萍 (蚌埠医学院护理学系，安徽 蚌埠 233030)

饮食治疗是不可或缺的治疗2型糖尿病措施，而合理饮食是饮食治疗成败的核心问题。寻找简便易行的食谱制定方案一直是营养专家和医学糖尿病学家共同致力的研究问题。以血糖负荷(glycemic load，GL)为指导的饮食方案及饮食干预对糖尿病营养治疗有重要价值。

1 GL的研究背景和历史沿革

1981年，Jenkins等〔1〕在给糖尿病患者进行膳食指导中发现，首次发表了62种食物的血糖生成指数(glycemic index，GI)值，报道了食物对糖尿病患者血糖水平的影响和控制血糖的作用。1997年，世界卫生组织和联合国粮农组织肯定了GL的概念和在临床、社区营养教育中的重要性〔2〕。GI只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其对血糖影响的幅度，不能反映一定量的食物中含碳水化合物的总量，因而不能作为膳食热量搭配的依据〔3〕。因而 1997 年 Salmerón 等〔4〕将碳水化合物的“质”和“量”结合起来提出了 GL的概念。2002年，Foster-Powell〔5〕等根据1981～2001年各国公开发表和非公开的数据，汇集形成了新的国际GI数据库，共囊括了750种以上不同种类将近1300种食物。而且此数据库首次纳入了各种食物的GL值，为其推广和应用奠定了基础。

2 GL的概念

2.1 GL的定义 GL是食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，它将摄入糖类的质量和数量结合起来，以估价膳食总的血糖效应〔6〕，对实际提供的食物或总体膳食模式的血糖效应进行定量测定，而且人们在选择食物时，也是以绝对摄入量为依据，所以GL更符合对事物属性的表示习惯〔7〕。

2.2 GL高低的判断 一餐中的GL会影响血糖浓度，进而影响血液胰岛素浓度。一般来说，GL≤10的食物称低GL食物，而GL≥20的食物是高GL食物，两者之间的是中GL食物〔2〕。低GL减少餐后胰岛素的上升，降低了胰岛素分泌的需求，给β细胞充分的休息。黄李春〔8〕等目前中国居民碳水化合物的消费情况与成人膳食GL的现状进行了调查，分析中国成人膳食GL的性别、年龄和城乡分布，分析不同膳食GL水平居民的膳食结构，以人群粮谷类食物摄入量、碳水化合物供能比、脂肪供能比在推荐的合理范围为依据，初步认为中国成人的膳食GL(4184 kJ)适宜范围为80～120。

2.3 GL概念在膳食结构中的意义 自从提出膳食GL的概念后，研究发现〔9～11〕，膳食 GL与冠心病、糖尿病有关，因此建议低膳食GL饮食。Liu等〔9〕认为，精加工的粮谷类比全谷类的GI高，摄入精制谷物较多可引起膳食GL增加，因此建议用全谷类来代替膳食中的精制谷物，建议低膳食GL饮食。该研究中膳食GL高低反映膳食中全谷类和精制谷物的比例，膳食GL高的人群精制谷物摄入比例大，而膳食GL低的人群全谷类摄入比例大。我国膳食以粮谷类食物为主，碳水化合物摄入量较西方膳食多，约92%的膳食GL由粮谷类食物提供，因此在中国糖尿病患者饮食教育中引入GL的概念具有实际意义，其效果应该优于GI〔8〕。临床营养专家也认为，GL应成为糖尿病患者选择食物的依据〔12〕。目前，国内外的营养学家积极地参与测定我国食物品种GL值的研究中，Amanda Lin〔13〕等测定了5种中国的淀粉类食物的GL和GI值，包括糙米、芋头、薏仁米、山药、绿豆粉条，其中糙米引起的餐后血糖最高。Chen〔14〕等对23种中国传统食物进行了测定，比如月饼、油条、龟苓膏等。

3 GL与2型糖尿病

2型糖尿病是一种缓慢进展性疾病，此过程中β细胞功能紊乱是重要因素〔15〕。而葡萄糖毒性是重要的导致胰岛β细胞功能逐渐下降的因素〔16〕，Daniela〔17〕等通过食物频率问卷和HOMA-β实验证明食物的GL和GI与β细胞功能降低之间有关联。长期摄入高GL饮食，可使机体对胰岛素需求增加，久而久之使胰岛β细胞耗竭、功能丧失，导致葡萄糖不耐受，最终发展为糖尿病。并且同时，高GL饮食引起机体拮抗激素分泌增加，造成反应性低血糖，是餐后游离脂肪酸浓度增加，造成胰岛素抵抗(IR)增加。相反，低GI膳食摄入可减少2型糖尿病危险性〔18〕。在动物和短期人体试验中，高GI饮食比低GI饮食更容易引起IR〔19〕。大量前瞻性流行病学研究显示，GI和GL的整体饮食与男性和女性的患2型糖尿病的风险性有很大联系〔19〕。

4 以GL为基础的食谱设计

4.1 单纯使用GL的不足 GL不是评价食物的最完美指标，有一定的局限性，例如高脂肪和高蛋白饮食中GL值较低，比如汉堡包、炸薯条的GL并不高，但是这两种食物所含的高脂肪和高蛋白并不有利于健康。因此，单纯使用GL指导饮食也存在不足〔20〕。建议在指导和教育糖尿病病人安排膳食时，应注意计算1 d总热量及各种营养素摄入量，合理搭配各类食物〔21〕，再结合食物GL知识，建议可以将传统的食物交换法与食物GL相结合指导糖尿病病人安排每日膳食。

4.2 以GL为基础的食物交换份法的食谱设计 糖尿病食谱设计经历了从单一机械的计算法、主食固定法到目前最常用的食物交换份。近几年有学者提倡联合应用食物交换份与GI于糖尿病患者的食谱设计〔22〕，即先计算出患者每日所需热能总值，然后确定各类食物的交换份数和餐次分配，参照食物GI表确定每餐某一大类食物的具体品种，一般在同一类食物中多选择GI值较低的品种。有研究表明〔23〕，这种联合应用相对于单纯食物交换份，更有利于控制餐后血糖。孙建琴等〔7〕将GL概念纳入到现行的食物交换份法系统中，提出了“基于GL概念的食物交换份法”及其应用的设想，希望为糖尿病饮食治疗提供一种科学、简便和实用的方法。应用步骤:①确定全日需要的总能量，计算全日的食物份数;②根据平衡膳食原理，确定能量食物来源，将总食物分数分配到各大类食品;③利用新型食物交换份表在明确GL的前提下选择与搭配食物;④将各个食物交换份的GL累加得到1 d混合膳食的GL。

5 以GL为指导的饮食治疗研究现状

5.1 以GL为指导的饮食治疗的干预方法 国内外关于GL干预研究的报道较少，将GL用于糖尿病的干预性研究仅见于Miller〔24〕等的研究，通过对实验组患者实施关于碳水化合物量和质的群体饮食教育以观察患者食物选择的变化，以24 h膳食回忆法为评价工具，结果发现干预后两组患者膳食GL的差异显著(P＜0.05)，实验组患者选择更多份数的水果和非脂肪食物(P＜0.05)，更少份数的植物脂肪(P＜0.05);但该研究缺少客观评价指标。姜春花〔25〕等人通过社区分期授课、编制个体化的LGI和LGL食谱、入户指导、电话咨询等方式对其进行为期6个月的营养干预。结果干预后，两组空腹血糖、糖化血红蛋白等均显著下降(P＜0.01);能量、营养素及LGI食物摄入有显著改善(P＜0.05或0.01)，平均1 d膳食总GI和GL值显著降低(P＜0.01);对所授知识的知晓率显著增高(P＜0.01)。结论基于低GI和低GL相结合的营养干预模式易被2型糖尿病及空腹血糖受损(IFG)患者接受，有利于患者控制血糖血脂水平、提高抗氧化能力及改善营养摄入状况。鉴于孙建琴〔7〕的研究，金敬红〔26〕等探索基于GL概念的食物交换份法用于2型糖尿病患者饮食教育的有效性。试验组采用基于GL概念的食物交换份法，对照组采用传统的食物交换份法，教育内容上不涉及GL相关知识。两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇水平和体质指数的差异显著(P＜0.05或P＜0.01)。提示2型糖尿病患者的饮食教育中应用基于GL概念的食物交换份法，其效果优于传统的食物交换份法，值得推广。

5.2 2型糖尿病患者对GI和GL的接受性 提供给2型糖尿病患者正确的营养知识和通过饮食的健康教育培养病人平衡膳食的能力，对于患者来说是最具成本效益和有效的健康策略。GI作为一个相对比较新的概念在西方国家已广泛应用，并由世界卫生组织的食物碳水化合物委员会和粮食农业组织确认〔27〕，我国GI和GL还未普及，大多数中国人还对这两个概念非常陌生。Melissa等〔28〕对44名2型糖尿病患者关于GI在糖尿病自我管理中应用”的问卷调查结果显示调查对象普遍缺乏有关低GI饮食的知识和技能，希望更多地了解GI与血糖控制的关系及如何正确选择低GI膳食。陈超刚〔29〕等人，调查了2型糖尿病患者参加营养教育情况，参加1次及以上GI知识营养教育的例次百分比明显低于参加糖尿病营养基本知识和食物交换份法知识教育者，食物GI知识和食物交换份知识得分明显低于糖尿病营养基本知识得分。可见，2型糖尿病患者接受GI的知识较少。目前，因为GL是个较新的概念，国内对于2型糖尿病患者对于GL的接受性的研究还是空白，人们对于它还没有充分的认识，由于GL是由GI推算出来，对于GI的接受性的研究对GL的应用有一定的指导性。

6 以GL为基础的饮食治疗的发展趋势

目前，我国还没有大规模地开展关于GI和GL的健康教育，很多糖尿病患者无法了解其优势，并且虽然从1986年开始国内有一部分营养学家致力于食物的GI和GL值的测量，目前已测出200多种食物的GI和GL值〔2〕，但大多来源于国外，对于我国传统食物的GI和GL值测量还是不能满足广大糖尿病患者的需求。GI和GL的合理使用还需要临床的检验及在实践中不断完善。

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