大面积脑梗死脑血流动力学动态变化研究

温世斌 尤玉娟 葛晓玲 彭德强 郭百海 丁志强 闫贵国 梁 鹏 章 睿

甘肃酒泉市人民医院神经内科 酒泉 735000

大面积脑梗死占脑梗死的10%～20%［1］，是临床上较为常见的危重性脑卒中，大多为颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，临床表现为起病急、突然偏瘫、失语、凝视麻痹、颅内高压及意识状态进行性恶化，以病情重、进展快、预后差、病死率高为特点。文献报道病死率高达30%～66%［2］。内科治疗无效，且神经功能仍不断地恶化，应该施行大骨瓣的去骨瓣减压手术，但什么情况下提示内科治疗有效却无明确标准。本研究通过对入院2周内TCD进行颅内血管的动态监测，评价大面积脑梗死患者梗死后的血流动力学变化。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究病例均选自2003－05－2010－06我院住院的58例大面积脑梗死患者，全部均经头颅CT及MRI确诊，男34例，女24例，年龄30～80岁。既往有高血压史42例，糖尿病21例（15例合并高血压），心房纤颤22例，瓣膜性心脏病史10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病15例。首诊时临床表现为偏瘫58例，肌力0～3级；昏迷10例，昏睡21例，嗜睡23例；失语31例，双眼球凝视21例。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准：（1）发病后24h内入院，所有患者均行急诊头颅CT检查，排除脑出血；（2）单侧大脑中动脉供血区受累者；（3）对符合脑梗死诊断的患者在24～72h内复查头颅CT或MRI，分别测量梗死灶的长、宽、高，并界定梗死部位，将梗死灶最大径＞5cm并累及两个或两个脑叶以上者视为大面积脑梗死。

1.2.2 影像学分型方法：患者均经GE公司16排螺旋CT及GE公司的SIGNA 0.35T磁共振成像确诊。分型方法：（1）根据脑组织正常供血CT／MRI分布模板并结合目测，逐例在复查CT或MRI片上划出相应的各颅内动脉血供分布区；（2）按病灶所属血供范围分为完全MCA型和MCA皮质型。

1.2.3 研究方法：采用德国DWL公司生产的 Multi－Dop T TCD检测仪进行检测，于入院当天及1周内隔日1次及第14天行TCD检查，观察MCA平均血流速度（Vm）、脉动指数（PI）、大脑前动脉（ACA）峰值血流速度（Vs），血管狭窄分级采用高山等［3］采用的标准。脑动脉狭窄或闭塞后存在侧支循环的TCD判别采用蔡俊颖等［4］采用的标准，并计算两侧大脑前动脉峰值流速比值（RVACA）：RVACA＝〔患侧大脑前动脉交通前段（A1段）峰值流速（Vs）〕÷（健侧A1段Vs）。每次TCD检测前进行NIHSS评分。

1.2.4 治疗方法：所有患者都经过标准的内科治疗，并请神经外科医师会诊后，决定是否有必要行去骨瓣减压手术，结合患者家属意愿决定治疗方法。

1.3 统计学处理 组间比较采用单因素方差分析，再将2组差异有统计学意义的数据采用SNK法比较，采用SPSS 17.0软件包处理，数据用表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究患者左侧大脑半球大面积梗死34例，右侧半球24例。其中波及额叶28例，顶叶34例，颞叶34例，枕叶10例，均波及两脑叶以上，最大直径均＞5cm。结果显示单侧大脑中动脉（MCA）受累的大面积脑梗死患者，主要以MCA、TICA血流变化为主（P＜0.05），MCA最明显。完全MCA型组中梗死侧MCA完全无血流者8例，32例患者仍能检测到一定的正向血流，其中低平血流14例，低血流10例，血流速度增快4例和正常血流4例；ICA血流异常30例，其中重度狭窄或闭塞18例；该组中有明确房颤及心瓣膜病史16例，其中6例表现为梗死侧MCA无血流。MCA皮质型组中梗死侧MCA表现为低平血流8例，血流速度增快4例和正常血流6例，未见无血流者；该组中房颤及心瓣膜病史者6例。完全MCA型组与MCA皮质型组相比，完全MCA型组MCA血流速度明显减慢，见表1。

表1 大面积脑梗死患者影像学分型、首次TCD检测结果和NIHSS评分

完全MCA型梗死后PI在第3、5、7天较第1天明显增高（P＜0.05），而第3、5、7天比较差异无统计学意义（P＞0.05）；除8例血流再通外，MCA血流变化不明显或表现为轻度降低；病灶侧RVACA在第7天及第14天有一定增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；以上各值在第14天接近正常。NIHSS评分在第3、5、7天较第1天明显增加（P＜0.05），见表2。

表2 完全MCA型大脑中动脉检测结果及NIHSS评分（n＝46，）

表2 完全MCA型大脑中动脉检测结果及NIHSS评分（n＝46，）

注：MCA为大脑中动脉，PI为脉动指数

29.15±11.3 0.85±0.23 1.08±0.25 16±3第3天 30.10±12.5 1.17±0.21 1.09±0.27 19±3第5天 30.42±11.9 1.16±0.22 1.09±0.30 18±3第7天 31.41±13.8 1.10±0.20 1.13±0.32 16±2第14天MCA PI RVACA NIHSS第1天时间31.44±14.0 0.90±0.21 1.25±0.34 14±3

MCA皮质型梗死后动态观察MCA血流速度变化不明显；PI在第3、5、7天监测有一定增高，在第14天基本接近正常；病灶侧RVACA动态变化差异无统计学意义（P＞0.05）；NIHSS评分在第3、5、7天较第1天明显增加（P＜0.05），第7天以后明显好转，见表3。

表3 MCA皮质型大脑中动脉检测结果及NIHSS评分（n＝46，）

表3 MCA皮质型大脑中动脉检测结果及NIHSS评分（n＝46，）

50.25±13.25 0.90±0.18 1.08±0.27 15±3第3天50.34±14.40 1.10±0.20 1.08±0.30 17±6第5天51.06±14.42 1.10±0.25 1.09±0.34 16±5第7天52.00±13.45 1.04±0.20 1.09±0.36 15±4第14天MCA PI RVACA NIHSS第1天时间52.15±12.43 0.95±0.20 1.10±0.30 13±5

3 讨论

脑血管病目前已成为危害我国中老年人的身体健康和生命的主要疾病。文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率15%～20%，病死率高达30%～66%，其中大脑中动脉主干闭塞的病死率高达78%，预后差别较大。作者认为首先与目前大面积脑梗死的概念尚无公认、统一的定义有关，目前大面积脑梗死的诊断标准一直有争议。国外学者Aclarnas分类法将梗死灶＞3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区，Mori等认为梗死面积直径＞4.0cm或梗死面积≥20cm2称为大面积脑梗死。2000年全国脑卒中分型、分期治疗建议草案将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶＞5cm。本研究采用常用的梗死灶最大径＞5cm同时累及2个或2个以上脑叶视为大面积脑梗死。

导致完全性MCA分布区大面积脑梗死的主要病因为大动脉粥样硬化或心源性栓塞；在完全MCA型组中32例患者梗死侧MCA仍能检测到一定的正向血流，血流速度增快者仅4例，即使在有明确房颤及心瓣膜病史者16例中也仅有6例表现为梗死侧MCA无血流。MCA皮质型组中梗死侧MCA表现为低血流8例，血流速度增快4例和正常血流6例，未见无血流者；该组中房颤及心瓣膜病史者6例，提示单侧大脑中动脉供血区受累的大面积脑梗死患者TCD检测可有多种血流改变特点，与文献报道一致［3］331－335。完 全MCA闭塞通常不是由MCA本身狭窄所致。当心源性栓子堵塞MCA主干时，由于急性MCA栓塞部位血流是动态变化过程，无血流、低平血流、低血流、血流速度增快和正常血流可以在不同患者的不同阶段出现。

目前大面积脑梗死治疗主要目标是降低颅内压（ICP）、维持足够脑灌注和预防脑疝发生［5］。国内外学者认为，半数患者多在发病后1～7d出现临床恶化［3］361－363。因此，及时了解发病7d内的颅内血流动力学变化对病情判断及预后评估极为重要。由于MCA是颈内动脉的直接延续，供应大脑半球所需血流量的80%左右，其走向恒定，变异较少，可基本反映颈内动脉幕上血流情况。故将MCA各参数值作为代表，分析各参数指标的变化特点。研究结果显示ICP与TCD主要参数相关程度依次为PI＞RI＞Vd＞Vm＞Vs，其中PI、RI、Vd三参数与ICP具有高度相关性，提示三参数是估计ICP较敏感的指标。而PI、RI指标不受声角度影响，因此更精确、实用［6］。PI与 RI在一定程度上具有同一性［7］，故临床上常常用PI反映ICP的变化。本研究完全MCA型动态观察发现，发病后MCA除部分再通外，血流速度变化不明显或表现为轻度降低，而PI增高最明显，与文献［8］报道的重症脑梗死时检测结果相似，且NIHSS评分相应显著增高，提示颅内压增高与临床症状加重有一致性。NIHSS评分＞20分，同时TCD显示PI值增加＞1.3者，结合复查头颅CT提示中线偏移＞1cm，7例患者及时行去骨瓣减压治疗。10例患者病程中NIHSS评分短时间内无明显增加，且脱水降颅内压治疗后PI值下降，提示对保守治疗的反应敏感，同时发现同侧ACA及PCA（大脑后动脉）血流速度相对稳定，采用保守治疗后患者8例存活，1例死于肺部感染，1例死于心律失常。提示病程中NIHSS评分稳定，侧支循环较好的患者对脱水剂治疗敏感，预后相对较好，对该征象要予以足够的重视。但动态观察发现随病情的好转仅在病程后期出现RVACA增高现象，与文献报道的重症脑梗死时ACA明显减慢及大脑中动脉区梗死时ACA代偿性血流增快一致［8］。在MCA皮质型组，动态观察MCA血流变化不明显，可见PI轻度增高，2周时病情趋于稳定，后期RVACA略增高，但差异无统计学意义。

综合分析上述研究结果，通过TCD动态检测，结合影像学资料，可评价大面积脑梗死患者的闭塞血管部位，及时发现侧支循环代偿及血管再通情况，评价颅内压动态变化，观察脱水降颅压治疗效果及脑水肿控制情况，结合神经功能缺损评分，为患者选择合适的治疗方案提供依据。

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