老年人下腰痛的诊疗进展

武媛媛 刘忠良

(吉林大学第二医院康复医学科，吉林 长春 130041)

下腰痛(LBP)是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征〔1〕，是康复医学、临床医学和运动医学等领域的常见疾病。流行病学调查显示，LBP是成年人常见的疾患，其年患病率约为36% ～76%，成年人中48% ～85%曾经有下背痛经历〔1〕。人们在工作、学习、生活、劳动中对腰椎的过度使用，错误使用，废弃使用，都使腰痛的发病率逐年增高。最近一项研究表明，欧洲国家平均每人每年因腰背痛所产生的费用有大约1 322欧元〔2〕。基于腰痛对人类健康、社会和经济的影响，医学界已经把腰痛列为重点研究课题之一。

1 病因

1.1 退行性改变 通常20岁以后椎间盘开始发生退变，30岁以后出现明显退行性改变，致使椎间盘突出，压迫并刺激神经根及硬膜囊，产生炎症递质，作用于窦椎神经的伤害感受器引起疼痛〔3〕。

1.2 外伤及劳损 主要包括急性腰扭伤、慢性腰肌损伤、腰棘上及棘间韧带损伤、第三腰椎横突综合征。据国外报道，外伤导致腰痛的病因占30% ～70%〔4〕。Lu等〔5〕研究发现腰痛与腰部持续痉挛和兴奋延迟过度、重复高频率和高速度的腰部动作后产生的循环载荷有关。腰背肌肌力减弱时，脊柱负重过度，很容易造成急性腰扭伤，而不良的腰部姿势，可造成腰部肌肉的慢性损伤。

1.3 其他 包括自身免疫性疾病，脊柱的先天性疾病，细菌或病毒感染腰椎，脊柱肿瘤，代谢性疾病，内脏疾病等。此外，有研究表明社会心理因素与 LBP发生、发展及预后有相关性〔6～8〕，Marras等〔9〕通过举物研究，第一次提出了心理压力和脊柱负荷的生物力学机理有关联作用，心理压力可增加腰背痛的发生率，是腰痛的危害因素。

2 生物力学与LBP

腰椎在外力作用下产生部分节段的过度移位会使腰椎失稳，引发腰背疼痛〔10〕。久坐、久站都会增加椎间盘的负荷，造成椎间盘突出。临床上很多腰椎间盘突出症的患者合并腰退变滑脱或失稳，以中老年多见，引起顽固的腰腿痛反复发作〔11〕。腰椎稳定性降低、肌力的减退是LBP的主要诱发因素。

2.1 三亚系模型 腰椎的稳定性是指腰椎在载荷作用下维持自身结构正常形变的能力〔12〕。1992年著名的生物力学学者Panjabi提出维持腰椎稳定性的三亚系模型〔13〕:被动支持亚系，包含骨骼、韧带、椎间盘、筋膜等，提供内源性稳定;主动支持亚系，包含核心肌群与肌腱，提供外源性稳定;中枢神经系统亚系，以神经回路控制肌肉收缩时间、顺序与强度。

2.2 核心肌与稳定性 2000年之后核心稳定性日益受到运动医学专家的重视，有研究认为，核心稳定性是腰、骨盆和髋构成的复合系统控制脊柱弯曲的能力，以及脊柱在受到干扰后恢复平衡的能力〔14〕。核心肌是由围绕全身脊柱、四肢的肌肉组成，可以稳定脊柱、骨盆、关节的活动，使人们完成各种各样的动作。分为整体稳定肌、局部稳定肌、整体运动肌三类。导致腰椎稳定性下降的主要是局部稳定肌，是深层肌群，微调脊椎的姿势。其中，多裂肌的萎缩是造成腰背肌肌力减弱的原因。腹肌是椎旁肌群的拮抗肌，先天性腹肌发育不全的患者因矢状面平衡失调可导致脊柱侧弯〔15〕。

3 分类及诊断

3.1 根据发病持续时间 分为急性LBP是病程小于3个月的腰痛;慢性LBP是病程持续3个月不缓解。

3.2 国外下腰痛分类 将LBP分为三类〔16〕:①坐骨神经痛/根性疼痛综合征，多由腰椎间盘突出症引起;②特异性LBP，如肿瘤、结核、感染、骨折;③非特异性LBP，如腰肌劳损，腰肌肌筋膜炎，急慢性腰椎病变等。

3.3 病理因素分类 根据发生疼痛的病理因素不同，毕树雄等〔17〕将LBP分为以下5类:①椎间盘源性疼痛，其源于椎间盘自身的疼痛，有别于椎间盘突出压迫神经根所带来的根性痛〔18〕。②小关节疼痛，腰椎的运动和负荷可造成小关节退变，形成骨关节炎，引起LBP。③肌肉、韧带源性疼痛，肌筋膜炎症或肌肉韧带劳损均可引起LBP。④牵涉痛，指因内脏疾病引起的身体体表部位疼痛或痛觉过敏。常见于盆腔疾病、泌尿系统疾病。⑤非器质性疼痛，有心理疾病者，神经系统活动异常，出现头痛、失眠、乏力及LBP等现象。

3.4 生物力学分类 根据临床观察提出腰椎失稳导致的LBP分为四个类型:①前屈型，是临床最常见的类型，常与前屈、旋转性损伤有关，表现为腰部中央疼痛，腰前屈、旋转性运动时症状加重;②后伸型，常有后伸加旋转性损伤，如站直、快走、跑、游泳等运动时，症状可明显加重;③侧方移位型，表现为一侧的LBP，在伸手够物或者向一侧旋转同时向前弯腰时，症状加重，常有类似方向运动的损伤史;④多方向移位型，这是四种类型中最为严重的一种，常与外伤有关，疼痛与功能障碍明显，常出现脊柱绞锁。

4 LBP的治疗

LBP治疗可分为手术治疗和非手术治疗，其目标都是为缓解疼痛的症状，改善腰部功能，提高日常生活质量。

4.1 基础治疗 除腰椎骨折、肿瘤及内科疾病导致的LBP外，基础治疗都应作为LBP首选的治疗措施，大多数患者通过正规的基础治疗后都会获得满意的疗效。

4.1.1 卧床休息 在LBP的急性期，应绝对卧床休息1 w。腰椎间盘压力坐位最高，站位居中，平卧位最低。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，有利于椎间盘的营养供应，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退，避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激〔19〕，也能够使腰部的肌肉、韧带和脊柱维持良好的稳定性。因此主张使用中等硬度的床垫休息。

4.1.2 药物治疗 针对不同的病因选择用药，常用的药物有非甾体类抗炎药、补钙药物或雌激素、B族维生素、糖皮质激素、阿片类镇痛药物、肌肉松弛剂、抗抑郁药等。此外，椎间盘源性LBP可用肿瘤坏死因子抑制剂来阻断。我国特有的中药制剂口服、局部熏蒸、外敷、离子导入等，也有镇痛、活血化瘀等功效。总之，应该遵循个体化的用药原则。

4.2 康复治疗 LBP的康复治疗旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻临床症状，保持良好的日常生活活动能力，最终能达到重返社会，提高生存质量的目的。

4.2.1 腰椎牵引 腰椎牵引是腰椎间盘突出症非手术治疗的首选方法。作用机制是用机械外力的分离作用可以改变椎间盘髓核与纤维环后部的相对位置，改变椎间盘与神经的界面，从而减轻神经压迫。近些年，临床多采用三维机械牵引如腰椎横波振动牵引，是利用人体自身重力进行牵引治疗，同时配合横波振动，使脊柱充分伸展。对腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、腰椎滑脱均有很好的疗效，特别适合于老年人。是一种安全性高、痛苦小、操作简单的治疗方法。

4.2.2 物理因子治疗 物理因子在临床中的应用主要包括声、光、电、磁等物理因子。有镇痛、消炎、促进组织再生、改善循环、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。对于各种原因所致的LBP都有一定疗效。目前常用的物理因子疗法有:冷疗法，适用于各种损伤的急性期;蜡疗法，适用于各种损伤的恢复期;中频脉冲电疗法，刘堂友〔20〕早在九十年代对电脑中频治疗仪治疗腰痛患者的临床观察中发现，电脑中频治疗组疗效显著，具有显效快、止痛效果较好等特点;超短波疗法用于治疗腰椎间盘源性腰腿痛，具有消炎、镇痛之功效，能有效缓解患者的疼痛，并能改善腰椎功能障碍、恢复正常的日常生活活动〔21〕;红外线疗法有临床随机试验表明，对姿势不良综合征引起的急性肌源性LBP，低水平的连续性热疗可以显著的降低疼痛强度，减轻疼痛，改善障碍评分〔22〕;超声波疗法临床试验证实采用超声药物透入治疗软组织损伤性腰痛，疗效确切〔23〕。还有微波疗法、磁疗法等均有很好的疗效。其中中频脉冲电治疗、超短波、红外线疗法以其操作简单，疗效确切，安全便捷，经济适用性，广泛应用于临床工作中。

4.2.3 运动疗法 运动疗法是应用生物力学原理，采用主动运动或被动运动，改善患者的功能障碍。LBP运动疗法的目的主要是改善腰椎活动范围，缓解疼痛，增强腰背肌、腹肌的肌力，以维持腰椎的稳定性，增强日常生活能力。

4.2.3.1 麦肯基治疗技术 麦肯基力学诊断和治疗方法在国外应用多年，是物理治疗师普遍应用于治疗LBP的方法〔24〕。麦肯基诊疗法主要通过脊柱后伸和侧方滑动产生椎间盘的移位和神经根的相对移位，以减轻或消除髓核突出对神经根刺激或压迫，松解椎间盘与神经根之间的粘连，缓解或消除疼痛。临床中多采用俯卧位伸展、持续伸展、伸展位旋转松动术、屈曲位旋转松动术、屈曲位旋转手法、伸展位旋转手法、卧位屈曲等。

4.2.3.2 关节松动术 关节松动术根据关节运动的生物力学原理，在关节面上施以微小活动而引起关节较大幅度活动〔25〕。其针对关节僵硬、活动受限、疼痛或麻木进行治疗，使腰部有节律地、反复地进行被动活动，有利于解除肌肉痉挛、缓解疼痛，关节松动术能直接牵拉关节和周围软组织，改善关节活动范围，恢复关节的正常活动。

4.2.3.3 核心肌力训练 核心稳定性是所有运动训练的中心环节〔26〕，它对人体的骨骼、关节和肌肉也有重要的保护作用，可维持腰部的平衡等〔27〕。核心肌力训练主要是通过加强腰背肌、腹肌的肌力来控制脊柱失稳，缓解LBP，是一种核心运动肌的力量和本体感觉性训练。只有腹肌与腰背肌保持适当平衡，才能维持良好姿势及保持腰椎的稳定。临床上多采用悬吊训练和健身球、气垫进行桥式运动，俯卧撑，燕飞式运动，卧位屈曲，膝手位平衡训练等。陈裔英等〔28〕采用腰背肌训练加牵引治疗腰椎间盘突出症，其腰椎功能改善优于单独牵引治疗组。腰背肌功能锻炼也被认为是治疗椎间盘源性腰痛的有效方法，可明显改善腰痛及腰背肌肌力〔29〕。在临床工作中多主张对腰痛患者进行腰背肌群的功能锻炼，来加强肌肉的力量、恢复或增强脊椎的稳定性。健康人群每天进行稳定性训练后，也可以通过增加腰背肌肌力，提高脊柱运动控制能力，防止腰部损伤。

4.2.4 康复工程 对腰痛严重，腰椎稳定性差的患者应佩戴支具，固定和保护脊柱，限制其运动，稳定病变关节，减轻疼痛，减少椎体承重，改善其日常生活能力。在临床中多主张腰痛急性期患者应佩戴腰围，但不应长期佩戴，以免造成腰肌力量减弱，使腰痛加重，还可以使患者形成心理依赖。

4.2.5 心理治疗 LBP患者多存在心理情绪的影响。研究已经证实，抑郁和焦虑情绪是LBP患者常见的负性情绪反应，它对LBP的发生、发展、预后和转归的影响越来越为人们所重视〔30〕。Machado 等〔31，32〕认为早期心理干预和自我运动锻炼能够更好的治疗与预防腰痛。

4.2.6 康复教育 日常生活中要保持正确的腰部姿势，劳逸结合，不宜久坐、久站，改善工作、学习环境，多做伸展运动，少作屈腰动作。改变不良的生活习惯，建立良好的饮食、睡眠习惯，戒烟限酒，保持一定的活动量，应避免劳累和着凉，肥胖患者要减重。经常参加一些有利于腰部的文体活动，如太极、瑜伽、轻气功等。

4.3 手术治疗 LBP患者如症状反复发作，有神经根压迫症状及体征，并经6个月以上的系统非手术治疗症状未改善的患者可以考虑手术治疗。Huang等〔33〕认为，手术的适应证为非手术治疗无效、影像学上椎间盘有严重退变的表现、椎间盘造影阳性的患者。常用的外科手术方法有椎间盘、髓核摘除术，椎间融合内固定术，椎间盘、髓核置换术，腰椎植骨融合术等。通过手术治疗可以改善神经根的压迫症状。但上述治疗方法不能保持及恢复脊柱的生物力学及运动学的稳定性，并发症多见，远期效果并不理想〔34〕。阮狄克等〔35〕对冷冻保存异体椎间盘移植进行了实验研究，观察猴冷冻保存异体椎间盘移植后的X线、组织形态学、分子生物学、生物化学和生物力学的变化，结果显示对腰椎整体活动无明显影响。近些年，国外出现了应用椎间盘细胞移植、椎间盘再生的方法治疗椎间盘源性疼痛。Meisel等〔36〕利用狗的急性间盘损伤模型，使用透明质酸酶作载体行干细胞及再生细胞移植，配合自体间盘软骨细胞移植，取得了令人鼓舞的实验结果。因此异体椎间盘移植，椎间盘细胞移植治疗在临床中会有良好的治疗前景。

4.4 微创治疗 具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点。主要有椎间盘内电热疗，髓核化学溶解术，经皮腰椎间盘摘除术，神经阻滞疗法等。椎间盘内电热疗对减轻疼痛、提高活动功能及生活质量均较明显，且对于脊柱的稳定性没有影响。髓核化学溶解术治疗腰突症已有40多年的历史，是国内外学者广泛应用的技术。国内杨清杰〔37〕应用经皮椎间盘摘除术治疗椎间盘突出症741例取得了良好效果，有效率达84.6%。黄杰〔38〕用硬膜外封闭加中药治疗腰痛患者47例，总有效率为96%，其中有39例经过5年随访未复发。苏忠寿等〔39〕认为封闭疗法对神经系统有保护、镇痛、消除炎症及液体剥离等作用，但注射药物可以引起局部感染、粘连、神经根损伤等副反应。

4.5 中医治疗

4.5.1 针灸与针刀 针灸是根据经络理论，通过针刺脊神经后支主干体表投影点，改善局部微循环，并抑制局部血管通透性的升高，使横突根部炎症、水肿减轻，促进炎症吸收、粘连松解、解除痉挛和组织修复，也可产生中枢性镇痛效应。何兴伟等〔40〕发现温针灸以激发循经感传现象为主要手段治疗腰椎间盘突出症具有较好疗效，值得推广应用。此外，小针刀可在局部病变组织处直接松解、剥离铲削，也具有针刺的作用，也可使中枢神经系统吗啡肽类物质含量升高，可达到即时镇痛作用。小针刀治疗可明显改善慢性LBP患者腰屈曲活动度及生存质量，且远期疗效稳定〔41〕。

4.5.2 推拿手法 推拿为治疗非特异性LBP的首选方法〔42〕。推拿手法可松解粘连、镇痛、解除肌肉痉挛、解除神经压迫、改善局部微循环、促进炎症及水肿吸收、缓解症状，也有利于纠正脊柱生物力学平衡。有临床研究证实，在4 w内推拿与安慰剂治疗相比可明显缓解疼痛，但功能障碍无区别〔43〕。在治疗过程中注意采取轻柔手法，避免引起副损伤。

5 小结

老年人LBP的治疗应综合运用各种治疗方法，根据患者的具体情况制定治疗计划。LBP治疗不仅仅在于解除症状、更重要的是使患者恢复腰部功能。目前没有一种治疗方法对所有的椎间盘源性腰痛都有效，但大多数患者通过保守治疗都能够缓解症状，这些方法费用低，操作简单，无侵入性，因此保守治疗应该成为椎间盘源性腰痛治疗策略的第一阶梯〔41〕。急性LBP是一个自限性的疾病，早期建议应用非甾体类抗炎药及减轻神经根水肿药物，卧床时间不应超过1 w，联合应用物理因子及运动疗法。对LBP的预防和治疗主要以腰椎稳定肌训练为主。其通过加强核心稳定肌的肌力来有效地控制脊柱失稳，已广泛的应用于临床。慢性腰痛治疗，在加强康复教育的同时，进行自我康复治疗，避免诱发因素，争取早日重返社会。对于那些保守治疗无效的患者如无禁忌证，可考虑手术微创治疗。

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