以肾损害为首发的ANCA相关性小血管炎误诊20例

刘秀艳 翟力军 (遵化市人民医院肾内科，河北 遵化 064200)

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎是一种主要累及小血管的系统性血管炎，常见受累器官为肾脏与肺。本病好发于中老年，临床表现多样，易被误诊。本文将我院近6年来收治的20例以肾损害为首发的ANCA相关性小血管炎患者误诊原因进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2004年1月至2010年1月收治的20例以肾损害为首发的ANCA相关性小血管炎的住院患者，依据1994年Chapelhill会议诊断标准及1990年美国风湿病学学会诊断标准诊断为ANCA相关性小血管炎，其中男11例，女9例，年龄43～73〔平均(59.2±9.8)〕岁。

1.2 研究方法 分析其临床表现特点，实验室检查，病理表现特点等资料及治疗预后、误诊原因，回顾性分析防范误诊漏诊的措施，提高临床诊治水平。实验室检查包括:血尿常规、肾功能、血沉、C反应蛋白(CRP)等，ANCA检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)，检测蛋白酶3、髓过氧化物酶(MPO)，肾活检病理送检光镜、电镜、免疫荧光。典型病例分析如下:

病例1.女性，63岁，1月余前因周身酸痛，发热，伴食欲下降，乏力，间断有双手关节肿痛，尿频、尿急，查类风湿因子(RF)70.4 IU/ml，CRP 78.3 mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，尿常规尿蛋白试验(PRO)⧻，红细胞(RBC)1 726/μl，白细胞(WBC)393.5/μl。门诊诊断为类风湿性关节炎肾损害，尿路感染，间断口服甲泼尼松龙20 mg/d;左氧氟沙星0.2，2次/d口服，上述症状减轻，后自行停药。5 d前出现双下肢水肿，仍时有尿频、尿急，周身酸痛，关节痛，查:轻度贫血貌，双眼球结膜充血，心肺无异常，双下肢水肿。ANCA阳性，抗 MPO 200 μg/ml，24 h 尿蛋白定量1.19 g/d，尿培养阴性，明确诊断为ANCA相关性小血管炎，给予足量激素联合环磷酰胺治疗，患者症状明显好转，类风湿因子、CRP、镜下血尿、白细胞尿明显减轻，好转出院。

病例2，男性，73岁，既往间断咳喘10余年，10 d前发热，头痛，双耳胀痛，恶心，伴鼻塞，乏力，当时尿常规、肾功能正常，CRP 19.7 mg/L，头颅MRI示脑内多发缺血灶、多组鼻窦炎;听力曲线诊断双耳混合聋，诊断:急性鼻窦炎，两侧中耳炎，心律失常——频发室早，阵发房颤。予头孢他啶抗感染治疗，但患者住院期间发热，当时仍未发作喘息，更换抗生素为头孢吡肟联合替硝唑治疗仍无好转。期间患者听力进行下降，视力下降，睾丸肿痛，眼结膜充血，仍发热，静点托氟沙星、头孢地尼等均无效。入院前2 d咳喘症状加重，胸闷、喘息为主，尚能平卧，咳嗽，白痰，伴发热，体温38℃左右，尿量进行性减少，24 h尿量600～700 ml，双下肢水肿。查体:T 37.1℃，血压(BP)150/90 mmHg，神清，呼吸略促，能平卧，眼睑无水肿，轻度贫血貌，结膜无充血，巩膜无黄染，副鼻窦区无压痛，口唇微绀，桶状胸，双肺可闻及干、湿啰音，心界不大，心率80次/min，律齐，腹软，无压痛，肝脾未及，腹水征阴性，双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查:血WBC 11.76×109/L、血红蛋白(HGB)107 g/L、血小板(PLT)237×109/L、中性粒细胞(NEU)88.5% ，血气分析正常，血浆白蛋白(AlB)24.4 g/L，肾功能:尿素氮(BUN)24.8 mmol/L、血肌酐(Cr)714.8 μmol/L ，尿常规:RBC 40 ～60/HP，WBC 3 ～5/HP，PRO-SG 1.015，双肾 B 超未见异常、大小正常。临床诊断:急性肾衰竭，急性间质性肾炎。予血液透析，补液维持水电解质平衡治疗，但患者仍发热，并出现咯血，肺CT提示:肺泡出血，ANCA回报 PANCA+(不典型)，抗MPO＞200 μg/ml，肾穿刺活检新月体肾炎伴纤维素坏死。确诊ANCA相关性小血管炎，予甲泼尼松龙冲击治疗，但患者因经济困难，未行血浆置换治疗，患者咯血加重，肺部病变加重，临床死亡。

病例3，男性，53岁，患者2个月前因胸外伤住院治疗，期间胸腔闭式引流，胸水感染，胸水培养:金黄色葡萄球菌，予抗感染治疗，感染控制，半月前出现双下肢对称分布皮肤紫癜，双下肢水肿，尿常规:PRO(⧻)，RBC 60～80/HP，肾功能:BUN 10.66 μmol/L，Cr 167.7 μmol/L，自身抗体谱均阴性，抗核抗体阴性。临床诊断:过敏性紫癜，紫癜性肾炎，予波尼松50 mg/d口服，肾穿刺活检病理报:新月体肾炎伴部分纤维素样坏死，免疫荧光:IgA阴性。查PANCA阳性，抗PR 3 230 μg/ml，诊断:ANCA相关性小血管炎肾损害，予甲泼尼松龙冲击治疗联合环磷酰胺治疗，紫癜消退，肾功能恢复，血尿、蛋白尿减少，临床好转出院。

病例4，男性，77岁，6年前发现尿常规异常，蛋白尿，镜下血尿，伴高血压、轻度贫血，时有双下肢水肿，肾功能正常，当地诊断“慢性肾炎”，口服依那普利、肾复康、金水宝及中草药治疗。未行肾活检明确病理诊断。5个月前患者水肿加重，伴乏力，食欲不振，间断低热来院。查体:BP 160/100 mmHg，重度贫血貌，心肺无异常，双下肢对称性指凹性水肿。尿常规:PRO(⧺)，RBC 20 ～ 35/HP，肾 功 能:BUN 26 μmol/L，Cr 890 μmol/L，CRP 230 mg/L，PANCA 阳性，抗 MPO 260 μg/ml，HGB 56 g/L，双肾彩超双肾缩小。诊断:ANCA相关性小血管炎，慢性肾脏病5期，予血液透析，甲泼尼松龙40 mg，1次/d口服，并行血浆置换治疗，病情好转。

2 结果

20例患者中误诊为慢性肾炎、支气管哮喘者9例，误诊类风湿性关节炎肾损害、尿路感染5例，误诊为急性肾衰竭、急性间质性肾炎4例，误诊为过敏性紫癜肾炎2例。其中18例患者均出现全身非特异表现，如:发热、乏力、肌肉及关节疼痛、贫血、体重下降等。所有患者均出现不同程度的肾脏受累，如:血尿、蛋白尿、肾功能不全等。其中10例出现不同程度的肺脏受累，如咳嗽、咳痰、咯血等。7例确诊时须接受血液透析治疗。16例出现不同程度的眼、耳、鼻及皮肤受累，如:结膜炎、中耳炎、高频区耳聋、鼻窦炎及紫癜等。

3 讨论

显微镜下多血管炎、Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征统称为ANCA相关性小血管炎。肾脏血管分布丰富，是系统性小血管炎中最常见的受累器官，常导致肾衰竭〔1〕。约1/3以肾损害为首发症状，部分患者可仅有肾脏损害，血尿是血管炎肾损害最突出的表现之一，有肾脏受累临床表现时肾活检的确诊率可达100%〔2〕。因此，临床上多见以肾损害为首发表现的ANCA相关性小血管炎，因临床表现复杂多样，易被误诊。本组20例患者中，临床均以蛋白尿、血尿、皮肤紫癜、急、慢性肾衰竭为主要表现，多被误诊为其他继发性肾炎、急性间质性肾炎和原发慢性肾炎综合征，错过最佳治疗时机，部分患者导致不可逆转的终末期肾病。分析导致误诊的原因:(1)临床表现缺乏特异性，变异较多，诊断较困难。对中老年肾炎综合征，特别是伴有全身症状、呈进行性肾衰竭和(或)肺出血时，应考虑本病的可能〔1〕。(2)患者就诊时间早，仅表现肾损害，有的仅表现单纯镜下血尿，在未出现其他系统损害之前就诊，临床认识不足，肾活检不积极，未行ANCA检测，导致误诊.延误治疗。(3)误漏诊的另一个重要原因是缺乏对本病的全面认识，没有将患者全身多脏器受累联系起来，从一元论的角度寻找病因〔3〕。忽视肾脏损伤与临床其他表现的相关性，形成习惯性临床思维，亦是误诊的原因之一。血管炎肾损害很容易同其他一些非血管炎的肾脏病变相混淆，尤其是在老年患者中。因此，临床各科要提高对该类疾病的认识，在重要脏器受累之前明确诊断，以改善患者预后。对于中老年肾损害患者，积极肾活检和ANCA检测对明确病因尤为重要，这样可以最大限度地减少误诊误治。

1 陈灏珠，林果为.实用内科学〔M〕.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:2300-1.

2 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学上册〔M〕.北京:人民军医出版社，2008:536-43.

3 郑法雷.肾脏病临床与进展〔M〕.北京:人民军医出版社，2005:476-8.