中药饮片列入《国家基本药物目录》在基层医疗卫生机构使用过程中存在的问题分析

孟 锐，马俊洁，韩晓亮，丁丽曼（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

2009年8月18日，卫生部等9部门根据《国家基本药物目录管理办法（暂行）》公布了《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称《国家基本药物目录》）。本版目录共收录化学药品、生物制品与中成药分别为205种和102种，共计307种。同时，将中药饮片也纳入目录，这是我国国家基本药物制度的一大特色。本目录中中药饮片不列具体品种，以文字表述为“颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物，国家另有规定的除外”。这标志着，具有国家标准的中药饮片从此便以国家基本药物的身份出现。笔者为此调查了哈尔滨市几家基层医疗卫生机构使用中药饮片的情况，分析存在的问题，并提出建议。

1 中药饮片被列入《国家基本药物目录》的背景

基本药物目录的遴选过程中，中药品种的遴选是其他国家基本药物目录中所没有的。把中药饮片列入《国家基本药物目录》，结合我国多年来在防治疾病当中长期形成的经验，为建立有中国特色的基本医药卫生发展的道路、推动中医药的发展将起到积极的作用。将中药饮片纳入到《国家基本药物目录》中也体现了国家中药发展的基本国策。

《国家基本药物目录》中指出:“颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物。”中药饮片的国家标准指《中国药典》、卫生部部颁标准和国家食品药品监督管理局局颁标准收载的中药材及中药饮片标准。2010年版《中国药典》首次编撰中药饮片卷，收载有国家标准的中药饮片557种，而在医疗卫生机构中常用的饮片数量大约300多种，且品种基本覆盖。这标志着，在基层医疗卫生机构中使用的中药饮片从此便以国家基本药物的身份出现。但中药饮片在基层医疗卫生机构使用的过程中，在贯彻执行国家基本药物制度的背景下存在着一些问题[1]。

2 中药饮片在基层医疗卫生机构使用过程中存在的问题

2.1 中药饮片的质量问题

国家食品药品监督管理局药品质量公告显示，中药饮片不合格率一直高于西药和中成药。药品稽查查出的案件中，48%涉及中药饮片。同时，数据显示中药饮片质量低下是全国通病，江苏省不合格率为30.59%，甘肃省为55.4%，北京市为20%[2]。中药饮片质量存在的问题主要是由于药材的一些自身原因和监管不力的因素造成的，具体包括药材基原的多样性、采收的时间及炮制的标准不统一、以假充真、掺杂现象、无批准文号、包装粗糙、储存保管不善[3]和市场中一些不法商贩的“走票”、“挂靠”经营行为[4]。

笔者认为，目前中药饮片市场上的质量问题非常严重，中药饮片行业的《药品生产质量管理规范》（GMP）认证也被指认为是形同虚设。中药饮片被列入到《国家基本药物目录》当中，不但没有解决基本的用药问题，还可能产生极大的隐患。

2.2 中药饮片在基层医疗卫生机构中的采购和配送方面的问题

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》）中规定:“政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。”也就是说对于基本药物的品种，国家采取集中招标采供的方法，大多数省市都采取“双信封”的采购模式。但是笔者在哈尔滨市几家基层医疗卫生机构中获知，中药饮片的采购还是与国家基本药物制度颁布之前相同，处于原始状态，由各基层医疗卫生机构自主在中药交易市场采购药品。例如，哈尔滨三棵树中药材市场的采购，与几十年前无任何区别，仍存在着效率低下、资源浪费、药品配置不合理、个别人员与医药企业利益互换等问题。

2.3 中药饮片在基层医疗卫生机构中的销售方面的问题

《实施意见》中明确规定:“实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。”这项规定旨在改变基层医疗卫生机构通过药品加成获利的现实情况，避免医务人员开大处方、开高价药的行为，使得药品价格回归理性，同时也有利于政府举办的基层医疗卫生机构向非营利性回归。但笔者在哈尔滨市几家基层医疗卫生机构获知，中药饮片虽列入《国家基本药物目录》，但仍未取消长期以来国家允许的药品销售环节15%的药品加成。而在管理相对松散的基层医疗卫生机构，据有关调查[5]显示，大部分医疗卫生机构药品加成远远高于15%，更有甚者高达90%。这也是目前大多数基层医疗卫生机构增设中医科，聘用当地知名坐堂中医，倡导患者大力使用中药饮片的一个主要的原因。中药饮片作为国家基本药物品种，在国家大力宣传“零差率”销售保证患者使用的价格合理性的情况下，其销售状况将会对基本药物制度的执行带来影响。

2.4 中药饮片的报销方面的问题

“医保”报销政策是能否使基本药物成为公共产品的标志之一，也是全民公平获得基本药物的重要保障。在一定程度上，报销政策决定了居民的使用意愿，这也是能否促进居民合理用药的关键点。目前，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保险相关药品目录都已经囊括了《国家基本药物目录》中的全部品种[6]。这里面所提到的品种，是列出具体名称的307种药品。而对中药饮片来讲，各省市报销品种和要求均有不同。《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》（2006年版）当中单味药使用不予支付费用的中药饮片有101种，单味或复方均不支付费用的中药饮片有28种。中药饮片报销比例明显不及国家基本药物其他品种。

3 对策和建议

国家把中药饮片列入《国家基本药物目录》，一方面是保证群众的用药需求；另一方面也是为了推动我国中医药事业的进步，有利于中药资源的充分利用和中药行业的发展。为了更好地执行国家基本药物制度，使中药饮片能够真正以国家基本药物的身份更好地实惠广大患者，笔者对目前中药饮片在基层医疗卫生机构使用中存在的问题提出如下对策。

3.1 规范中药饮片生产质量，实行技术创新和GMP认证

药品监督管理部门应该加强对道地药材生产基地的培育和扶持，推进中药材生产基地《中药材生产质量管理规范》（GAP）认证的步伐，同时对我国现有的中药饮片生产企业作全面调查，全面实施GMP认证，不符合GMP标准的中药饮片企业坚决淘汰。实行统一的批准文号管理，统一炮制方法（严格按照国家药品标准执行）。国家基本药物制度对《国家基本药物目录》中药品的质量要求非常严格，这也对中药饮片行业的技术提出了更严格的要求。依靠科技进步是实现中药饮片现代化的重要手段，更是实现中药饮片行业自律和行业技术规范化的重要措施[7]。各地应鼓励通过发展新理论、新工艺、新技术来控制中药饮片的质量。

3.2 尽快出台中药饮片与国家基本药物制度配套的政策文件

中药饮片作为《国家基本药物目录》中的一部分，就应该按照国家基本药物制度的要求统一规范管理。笔者建议，国家有关部门应尽快出台同中药饮片相关的与国家基本药物（307种）在生产、供应、采购、配送、销售、报销等方面一致的政策文件，使中药饮片在某种意义上真正成为国家规定的基本药物品种，从而更有利于国家基本药物制度的推行，以更好地解决“看病难、看病贵”的问题。

3.3 制订行之有效的在方剂学理论指导下的《中药饮片临床使用指南》，规范医师的用药行为

中药饮片使用过程中仍以汤剂、散剂等为主要的用药剂型，在患者用药的依从性上很受限制。中药饮片需要依照中医师的处方才能被患者使用，加之中药饮片列入《国家基本药物目录》，在使用的过程中更应以合理用药为主要目标。因此，建议有关部门尽快制订行之有效的《中药饮片临床应用指南》，避免医务人员开大处方、开高价药，建立医院处方考核的体系和标准，这对规范医师合理用药行为可起到积极的作用。不合理用药行为可由药事管理与药物治疗学委员会组织调查，并做出处理。

4 结论

国家基本药物是基于“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”等遴选的原则，为社会公众举荐的药物，政府有义务确保《国家基本药物目录》中药品的质量安全，这样才能确保在公众获得药品后，产生好的疗效，感受到国家基本药物制度的优越性，对国家基本药物制度有信心。而中药饮片的质量以及在基层医疗卫生机构中的采购、配送、销售和报销等方面的问题就显得尤为重要。为了促进国家基本药物制度的顺利实施，使中药饮片在某种意义上真正成为公众心目中的国家基本药物品种，必须严格控制其质量，并出台与基本药物理念相适应的配套政策文件，同时制订相关指南指导医师合理用药。

[1]周 杰，侯连兵，廖广仁，等.浅谈新医改方案中的基本药物制度[J].中国药业，2009，18（14）:22.

[2]何 晖.中药饮片质量低下 炮制技术标准至今仍不统一[EB/OL].http://health.sohu.com/20110325/n304882304.shtml.2011-03-24.

[3]魏 健，刘 勇，王 蕊.中药饮片质量存在的问题和监控建议[J].中国药房，2008，19（3）:236.

[4]张学良，王霞英.中药饮片及其监管存在的问题与对策[J].中国药房，2007，18（12）:957.

[5]彭 露，郭 靖，陈丹镝.基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响[J].中国药房，2010，21（32）:2996.

[6]夏 俊，田 昕，张新平.基本药物医保报销政策研究[J].医学与社会，2010，23（6）:64.

[7]宋英杰，徐怀伏.基本药物制度下的中药饮片行业发展[J].中国现代中药，2010，12（3）:3.