临床药师参与1例肾移植术后肺部感染患者的药物治疗实践

李峰，安琪，张晓坚（郑州大学第一附属医院药学部，郑州450052）

肾移植术后患者肺部感染的发生率约9%～16%，是造成肾移植患者死亡的主要原因[1]。该类患者不可避免地使用到免疫抑制剂、抗感染药物和其他维持生命体征的药物，导致药物间的相互作用复杂多变而增加毒性反应。临床药师通过参与1例肾移植术后肺部感染患者的药物治疗过程，提供确切的药学建议、观察药物应用过程中的相互作用和不良反应，以提高患者生活质量作为药学监护的重点，切实发挥了临床药师的作用。

1 病史摘要

患者，男性，25岁，身高170 cm，体重63 kg，间断性发热（最高39℃）、胸闷、咳痰1个月，外院给予头孢哌酮/舒巴坦等抗感染治疗，效果不佳，遂于2010年11月9日转入我院。

患者3个月前因患“尿毒症”行肾移植术，规律服用吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素胶囊（CsA）、强的松片治疗，发现血糖升高1月，未规律治疗，既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无“肝炎、结核”病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，家族中无特殊病史及遗传史。

入院查体：体温（T）37.3℃，脉搏（P）110次/min，呼吸（R）23次/min，血压（BP）136/84 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神志清，精神可，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性音。血常规示：白细胞8.8×109·L－1，中性粒细胞%：81%，淋巴细胞%：16%，血红蛋白104 g·L－1。餐前血糖7.97 mmol·L－1，糖化血红蛋白9.81%。肝肾功能无显著异常。胸部CT：双肺可见结节状、斑片状高密度影，部分病变为小空洞影，以右上肺为著。

入院诊断：（1）肺部感染；（2）肾移植术后。

2 药物治疗过程

患者在外院使用过头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染，胰岛素控制血糖，规律服用免疫抑制剂，入院后停用CsA和MMF，给予口服甲泼尼龙片40 mg，qd，经验性给予莫西沙星注射液0.4 g，qd，更昔洛韦针0.25 g，q12h，伊曲康唑口服液20 mL，bid，利福平胶囊0.45 g，qd联合抗感染，甘精胰岛素和瑞格列奈片控制血糖。

临床药师参与的治疗过程：入院第1天药师对初始治疗方案中单独使用利福平胶囊提出异议，但医师暂未调整；第2天医师给予瑞格列奈片1 mg，tid，药师提出本药的降糖作用受伊曲康唑和利福平双重影响，需严格监测血糖及时调整用量。第7天时患者血糖仍不稳定，药师建议：停用利福平胶囊。停药后患者血糖降低，药师建议调整降糖药用量，医师将瑞格列奈片减量为0.5 mg。第16天患者病情好转、血糖稳定，出院。

3 用药分析与药学监护

3.1 用药分析

3.1.1 肾移植患者感染的特点。肾移植术后由于大剂量免疫抑制剂的应用，导致细胞免疫和体液免疫受损害，机体免疫力低下，导致一些条件致病原感染，肺部是首要的感染部位。文献显示，肾移植术后发生过肺部并发症的患者与其他患者相比病死率明显升高（分别为66.6%、26.6%）[2]。

3.1.2 抗感染药物选择的依据。肾移植术后肺部感染病原体主要有细菌（71.7%）、病毒（50%）、真菌（10%～25%）、肺孢子虫（3%～10%）、结核杆菌（2%）等[3]。在病原学检测的同时先予以经验性抗细菌、真菌、病毒等治疗，其中抗生素要尽可能覆盖包括铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌在内的广谱抗生素，并遵循“降阶梯”的治疗方案[4]。

患者外院已使用头孢哌酮/舒巴坦钠10余天，效果不佳，医生考虑加强抗革兰阴性菌的同时，亦不能排除肺炎支原体、衣原体及结核感染，同时考虑该人群的特殊病理特征，选用对肾功能影响较小的莫西沙星。肾移植术后患者预防巨细胞病毒（CMV）感染首选更昔洛韦[5]，患者肾功能正常，更昔洛韦用量应为250 mg，q12h。肺部影像学特征倾向真菌感染，给予服用伊曲康唑口服液。但利福平的使用有其不合理之处：患者目前无结核杆菌感染证据，应首先按细菌感染治疗，避免预防性使用抗结核药；且单用利福平极易引起结核杆菌耐药，该患者是结核杆菌感染高危人群，用药更需谨慎，避免耐药，以便后期治疗。

3.2 药学监护

3.2.1 药学监护点1：药品不良反应。更昔洛韦属非选择性核苷类抗病毒药，对正常细胞有一定毒性，易引起白细胞和血小板减少，需定期进行血常规检查[6]。同时有报道注射更昔洛韦治疗肾移植术后CMV感染可能致精神异常，且与肾功能正常与否无关[7]，治疗过程中密切监护患者精神症状。伊曲康唑和利福平均可引起厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应及转氨酶升高、肝肿大、黄疸等肝损害，需密切监护患者肝功能。喹诺酮类药的滴注速度过快可能导致不良反应发生率增高[8]。与护士就莫西沙星的输注时间进行沟通，建议0.4 g的莫西沙星静脉滴注时间应＞90 min。

患者血糖升高的主要原因与术后大量糖皮质激素的使用有关，另外CsA会减少胰岛素的分泌从而对肾移植后糖尿病也有一定影响[9]。患者应用激素治疗过程中，临床药师全程关注其可能出现的消化道溃疡、出血及低血钾等不良反应。另喹诺酮类药也可能会引起血糖异常，该患者血糖控制不稳定时也需考虑并用莫西沙星注射液的影响。

3.2.2 药学监护点2：药物相互作用。患者使用瑞格列奈片降血糖，该药通过CYP2C8和CYP3A4代谢消除，在体内的药动学过程受多种药物的影响。伊曲康唑及其代谢产物均为CYP3A4和P糖蛋白的抑制剂，有报道合用时引起瑞格列奈的AUC、cmax分别增加141%和147%[10]。而利福平是CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19等多种代谢酶和P糖蛋白的诱导剂，可通过多种途径改变联用药物的吸收和代谢过程[11]，研究显示可减少瑞格列奈AUC 32%～85%，同时药效学显示降糖效应降低[12]。因此，当患者血糖控制不佳，且复查结果不支持结核感染时，临床药师建议停用利福平。停药后3 d患者血糖持续下降，药师建议与伊曲康唑联用时瑞格列奈应低于正常用量，减为0.5 mg，tid后，血糖控制在正常范围。

3.3 患者用药教育

头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶的活性，致体内乙醛蓄积而出现面部潮红、出汗、头痛和心动过速等双硫仑反应，且停药5 d后饮酒亦可发生[13]。因此患者入院时虽已停用头孢哌酮，仍告知患者禁止食用含有酒精的饮料。

告诉患者服用利福平胶囊后大小便、唾液、痰、泪液可呈现红色，属正常反应，停药后即可恢复正常，不必担心。

根据瑞格列奈片作用特点，在口服30 min内即出现促胰岛素分泌反应。教育患者应在主餐前15 min内服用，或在餐前0～30 min内服用。

患者出院后继续口服伊曲康唑2个月，告知每月至少复查1次肝功能。另伊曲康唑可抑制CsA和MMF在体内的代谢，引起两者的血药浓度升高，导致肾毒性及其他并发症等中毒反应，需密切监测血药浓度。告知患者出院后糖皮质激素会逐步调整剂量，需严密监测血糖变化，并及时告知医师，避免激素用量减少的情况下使用原剂量的降糖药而导致低血糖的发生[14]。

4 结论

临床药师通过仔细询问患者入院前用药情况，全程参与患者的药物治疗过程，及时发现、解决治疗过程中的不良反应与相互作用，完善临床治疗方案，提高药物治疗效果，通过对患者进行用药指导及出院教育，改善患者的治疗预后，提高患者的生活质量。在“以患者为中心”的新型医疗模式中，临床药师需要深入到临床治疗实践中，加强与医师、护士、患者的交流和沟通，更好地提高临床药物治疗水平，发挥其应有的作用。

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