大黄芒硝导泻及逐次彻底洗胃对有机磷农药中毒老年患者的疗效
2012-01-25段龙芝河北省涉县医院急诊科河北涉县056400
段龙芝 (河北省涉县医院急诊科,河北 涉县 056400)
有机磷农药是一种广谱高效的杀虫剂,广泛应用于农林业防治农作物虫害。一旦有机磷农药经呼吸道、消化道或皮肤进入人体,就会发生中毒事故,尤其口服中毒者,往往来势凶猛,发展迅速,病情危重,如不及时救治容易引起死亡。老年患者各种器官功能衰退,多存在高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病,全身免疫功能低下,病死率更高,救治难度更大〔1〕。
1 临床资料
2008年1月至2010年12月,我院共收治35例老年有机磷农药中毒患者,男20例,女15例;年龄60~80岁,平均(69.4±3.5)岁。中毒途径:口服26例,误服4例,皮肤吸收5例。发病至就诊时间20 min~4 h,平均(1.2±0.3)h。中毒农药种类:敌敌畏19例,乐果8例,对硫磷4例,甲胺磷4例。根据临床症状及胆碱酯酶活力降低程度〔2〕,分为轻度中毒9例,中度中毒8例,重度中毒18例。中毒前合并疾病:高血压10例,冠心病7例,慢性支气管炎4例,恶性肿瘤2例。治疗组20例给予逐次彻底洗胃辅以大黄芒硝浸泡液导泻加常规救治,对照组15例仅采用常规救治。
2 结果与讨论
35例患者经抢救病情稳定转入专科病房22例,转入ICU 8例,抢救失败死亡5例。
2.1 快速判断中毒程度 患者入院后医护人员立即向家属询问中毒途径、时间、农药性质及进入量,根据患者血压、呼吸、脉搏、神志和瞳孔等症状迅速判断中毒程度,立即施行抢救。
2.2 机械通气 伴心跳呼吸暂停、昏迷或意识模糊的患者,必须立即给予机械通气,以维持循环与呼吸功能;并根据病情及血气分析指标随时调节呼吸机的参数、模式。必要时行气管插管。抢救过程中对出现呼吸困难、心跳抑制或暂停的患者,应立即给予心肺复苏、加压吸氧,直至呼吸恢复。
2.3 清除毒物 皮肤吸收中毒者立即脱去污染衣物,用肥皂水或清水彻底清洗污染皮肤。口服中毒者在机械通气生命体征平稳时立即洗胃。早期彻底洗胃,清除体内残余毒物,减少毒物吸收是抢救成功的重要环节。本文治疗组采取逐次彻底洗胃辅以生大黄芒硝浸泡液导泻的方法:利用洗胃机清水彻底洗胃至清亮无味,并间隔3 h重复洗胃2~4次,每次洗胃结束后从胃管内注入生大黄芒硝浸泡液200 ml(生大黄15 g、芒硝7 g、热水250 ml,浸泡30 min后冷却)予以导泻,具有减少阿托品用量、缩短病程、减少病情反跳、避免或减轻消化道出血等并发症的作用〔3〕。洗胃时首先排除上呼吸道出血、胃穿孔等情况,若患者神志清醒则采用压舌板刺激会厌法催吐,将胃内容物尽快呕吐出来,同时插胃管;若患者昏迷则取头低左侧卧位,保持呼吸道通畅,反复灌洗。插胃管时最好由业务熟练、技术过硬的护士操作,动作轻柔,防止穿孔。毒物明确者可采用2%碳酸氢钠溶液洗胃,在紧急情况下毒物性质难以确定时可用温开水,避免毒物氧化或变性致毒性更强〔4〕。洗胃液的温度以32℃ ~38℃为宜,既可避免毒物吸收又可避免发生寒战〔5〕。洗胃过程中,每次注入量200~300 ml,若超过500 ml会促进胃内容物进入肠道,影响洗胃效果。另外,有机磷农药主要由肾脏排泄,可适当地给予利尿剂(甘露醇,漂白土),加速毒物的排泄,以彻底清除体内毒物。
2.4 药物 阿托品是救治有机磷农药中毒的首选特效药,应在洗胃前使用。患者入院后快速建立两条静脉通道,选用浅静脉留置针输液,保证静脉通路通畅。根据早期、适量、联合、重复用药的原则给予阿托品40~60 mg冲击治疗,然后根据用药后患者病情变化调整用量,直至阿托品化。同时应注意观察患者全身反应和瞳孔大小,既要达到阿托品化,又要防止阿托品中毒。由于老年患者特殊的病理生理特点,颜面潮红、肺部湿性啰音、心率加快、皮肤与口干、瞳孔扩大等阿托品化指征常不明显,应仔细准确判断〔6〕。一旦发现阿托品中毒则立即用毛果芸香碱缓解。撤药时速度不易过快以免引起病情反跳〔7〕。解磷定是胆碱酯酶的复活剂,相对安全,应早期使用,首次用药应足量,总量可达6~10 g/d,宜即时配用,不可久置,不可用碱性液体溶解〔8〕。同时,合并脑水肿者迅速应用脱水剂和激素,合并心律失常者合理应用抗心律失常药物,必要时可采用血液灌流治疗,以尽快缓解中毒症状。
2.5 呼吸道护理 有机磷农药中毒可引起支气管黏膜分泌物增多及充血水肿,老年患者肺功能严重降低,远端纤毛运动减弱,分泌物更易潴留而并发肺不张和肺水肿,也可出现呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制造成呼吸衰竭,是患者死亡的主要原因〔9〕。因此,对老年有机磷农药中毒患者入院时应及时给氧,呼吸困难者立即行机械通气,然后再行洗胃。洗胃时应将患者的头侧向一边,防止分泌物误吸阻塞气道而引起窒息,密切观察患者的呼吸情况及肺部体征,及时清理患者口、鼻腔呕吐物和分泌物,同时注意调整吸氧浓度、氧流量及气道的湿化,避免引起呼吸道干燥、二氧化碳潴留及氧中毒。
2.6 病情观察 常规心电监护,密切观察患者的瞳孔、心率、皮肤、体温等生命体征和意识变化情况,定时测量呼吸、脉搏、血压,每5~10 min测量1次,注意烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速等阿托品中毒及病情反复的征象,警惕肺水肿、呼吸衰竭、迟发性神经症等并发症的发生。动态监测患者心电图、血尿常规、肝肾功能、胆碱酯酶、心肌酶及血糖水平,防止感染及应激性溃疡的发生。老年患者多存在心血管疾病,应严格控制输液量和速度,输液速度控制在20~30滴/min,过快会增加心脏负荷,诱发急性左心衰竭;过慢会引起循环血量不足,导致低血压〔10〕。
2.7 心理护理 及时了解患者中毒原因,若是口服自杀,多数是因家庭不和、子女不孝、身患绝症等而产生绝望、厌世心理。在抢救过程中热情、耐心地对患者进行安慰、鼓励,适时表达同感心,提高患者对自我生存价值的认识,使其产生舒畅、释然和满足感,并争取家属的支持与配合,营造良好的家庭氛围。
总之,老年有机磷农药中毒患者病情危重,快速判断中毒程度,及时吸氧,彻底洗胃,有效地导泻,尽早使特效解毒药物阿托品和胆碱酯酶复能剂进入体内,是急救成功的关键。
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10 杨军华.老年充血性心力衰竭临床特点分析〔J〕.中国中医药现代远程教育,2010;8(9):158-9.