剖宫产2例医疗过错与胎盘植入、瘢痕子宫、前置胎盘的因果关系分析

朱 平 杨志发

（1 重庆市渝北区公安分局，重庆 401120；2 重庆市法医学会司法鉴定所，重庆 400010）

剖宫产2例医疗过错与胎盘植入、瘢痕子宫、前置胎盘的因果关系分析

朱 平1杨志发2

（1 重庆市渝北区公安分局，重庆 401120；2 重庆市法医学会司法鉴定所，重庆 400010）

剖宫产；医疗过错；胎盘植入；瘢痕子宫；前置胎盘

1 病例资料

1.1 例1：检案摘要：患者因“G3P2孕36+4周，LO先兆早产；完全性前置胎盘；瘢痕子宫”在某县妇幼保健院行子宫下段剖宫产加子宫全切术。术后2d转重庆医科大学附属一医院，术后6d死亡。

资料摘要：某县妇幼保健院住院病历记载：患者43岁，2009年6月18日，因“停经36+4周，不规律下腹胀痛1d”入院。入院查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹部膨隆，增大如孕周，腹部扪及明显宫缩，强度弱，不规律，宫高42cm，腹围98cm，胎心142次/分，律齐，骨盆外测量25cm -27 cm -20 cm -9cm。未行肛查。胎儿估计3000g。剖宫2次。辅助检查：血常规、凝血象未见明显异常，血型O型，RHD阳性。血糖5.1mmol/L，HIV、HCV、TRUST、乙肝两对半均阴性，彩超提示：头位、脊柱连续完整，双顶径：9.1cm，股骨长：6.7cm，胎心率143次/分，律齐，羊水最大深度10.3cm，胎盘宫体前壁，厚3.1cm，下缘覆盖于宫颈内口，其内回声不匀质，Ⅱ级。胎儿颈部探及一“U”型压迹，S/D：2.32。结论：①宫内孕、头位单活胎；②胎儿脐带绕颈一周；③完全性前置胎盘。入院诊断为：①G3P2孕36+4周LO先兆早产；②完全性前置胎盘；③瘢痕子宫。产妇入院后完善相关检查，予以保胎治疗，因“完全性前置胎盘，瘢痕子宫”于2009年6月18日18时～20时15分在硬膜联合麻醉下行子宫下段剖宫产加子宫全切术。术中于18时5分以LOT位手助娩一男婴，重2750g，身长49cm，外观无畸形，Apgar评分10分-10分-10分，脐带长50cm，外观无异常，胎盘位于子宫体前壁及宫颈内口，部分粘连，立即予以人工剥离胎盘，欠完整，部分残留，清理残留胎盘组织，子宫收缩欠佳，出血约2000mL，再次予以缩宫素20u宫体注射加强子宫收缩，探查见子宫下段胎盘附着处均有活动性出血，予以2-0可吸收缝线止血，效果欠佳。遂与患者及家属交流，立即交叉合血，取得同意后行子宫全切除术，因急性失血，及时输“O”型全血400mL，红细胞悬液10U，血浆700mL，补充血容量，纠正贫血，予以抗炎对症、胃肠减压治疗。术后第二天，患者诉腹部切口疼痛、腹胀不适，难以忍受，无恶心、呕吐、腹泻等，肛门未排气，胃管保留通畅。查体：T38.1℃，P145次/分，R35次/分，BP163/91mmHg。面色红、唇润，保留尿管通畅，尿色清亮，9h尿量1050mL，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音明显减弱，腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，无阴道流血。患者及家属为最大限度保证患者安全，要求转上一级医院进一步治疗，经请示主治医师同意后立即转上级医院进一步治疗。于2009年6月20日18时出院，出院诊断：①妊娠36+4周孕3产2LOT剖宫产。②早产。③完全性前置胎盘。④失血性休克。⑤完全性前置胎盘。⑥胎盘粘连。⑦瘢痕子宫。⑧麻痹性肠梗阻。

重庆医科大学附属第一医院该患者死亡记录：2009年6月20日，因“剖宫产术后腹胀2天”入院，入院查体：T36.2℃，P143次/分，R24次/分，BP154/81mmhg。神清，急性重危面容，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心音有力，律齐，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，无浅表静脉曲张，腹软全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未满意扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音未闻及，肢暖，双下肢水肿。患者急诊入院后立即急查血常规等常规检查，请产科会诊后排除产科情况，转入ICU重症监测。6月21日患者出现呼吸困难，血氧下降，立即予以抢救性插管，呼吸机辅助呼吸，其后患者处于昏迷状态监测肝肾功，凝血象呈进行性恶化。6月22日，经科内讨论及全院会诊以后改善抢救方案继续抢救，但患者肝肾功能，凝血象仍呈进行性恶化，患者反复高热，全身水肿，无自主呼吸，血压波动明显，多处于深昏迷状态。2009年6月24日下午6：50，患者无自主呼吸，心率及血氧饱和度进行性下降，于2009年6月24日19时整，心率血压为0，心电图示等电线，宣告临床死亡。死亡原因：①多器官功能不全（脑、肝、肾、肺、凝血功能）；②败血症；③弥漫性血管内凝血；④低蛋白血症；⑤失血性休克。最后诊断：剖宫产、子宫全切术后腹胀、腹痛；失血性休克；败血症；多器官功能不全；麻痹性肠梗阻；低蛋白血症；DIC。

重庆法医验伤该患者尸体解剖检验报告书示：患者符合“前置胎盘，胎盘植入、滞留致产后大出血”引起失血性休克，DIC导致多器官功能衰竭死亡。

1.2 例2：检案摘要：患者因“G3P2孕34+5周宫内活胎先兆早产，完全性前置胎盘”在某县安康医院行剖宫产术，术中出现产后大出血，又行了子宫全切除。术后产妇生命体征不稳定，新生儿早产，病情危重。转入重庆三峡中心医院，经抢救，患儿出院时死亡，产妇病情好转出院。

资料摘要：某县安康医院入院记录：患者女 ，33岁 ，2009 年11月01日，因“孕34+5周，无痛性阴道流血4h”入院。查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作。专科检查：头围103cm，头先露，ROA，胎心148次/分，律齐，未扪及宫缩，未见阴道流血，骨盆外测量未测，内诊未作。辅助检查：晚孕，头位，活胎，胎儿双顶径9.1cm，股骨7.0cm，胎心157次/分，胎盘成熟，位于前壁，宫颈内口可见胎盘完全覆盖，胎儿脐带绕颈一周。NST：可疑。初步诊断：①G3P2孕34+5周宫内活胎先兆早产；②完全性前置胎盘；③瘢痕子宫；④胎儿脐带绕颈一周。

手术记录：持续硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿原手术切口，纵行剔除原手术瘢痕，进腹困难。切口中上2/3段与大网膜粘连，分粘进腹。见子宫大小与孕周相符。膀胱上移伴宫前壁粘连。将膀胱与子宫前壁分离并下推，暴露子宫前壁，见血管怒张，取下段横切口，胎盘母面出血迅猛。快速胎盘打洞娩出一活女婴，助手清理呼吸道、断脐交台下，术者快速剥离胎盘，钳夹切口，清拭宫腔，纱垫压迫剥离面。宫体注射催产素10U，欣母沛0.25mg。台下静脉注射催产素10U，嚼米索前列醇2片，地塞米松20mg静推，葡萄糖酸钙10mL缓慢静推。1号微线缝合子宫切口边撤出纱垫未见明显活动性出血。子宫切口缝合完毕，检查双侧附件区无异常，清点纱布器械无误后逐层关腹。术毕。继续手术室观察。

患者病情危重，休克，去掉手术单。立即按压宫底，见阴道内约500mL鲜血涌出。立即持续按压宫底，多条通道输入红细胞悬液、血浆等抢救。子宫收缩乏力，再次予以欣母沛0.25mg肌注。共观察1小时30分钟，经全院多科合作全力抢救，患者情况好转，子宫收缩乏力，阴道流血时多时少，生命体征不稳定，经与患者家属沟通后立即予以子宫全切术。

麻醉成功后，重新消毒铺巾，快速剪开切口缝线进腹。见子宫如皮囊状，外观呈紫蓝色。提起子宫出腹腔，两把大弯止血钳于子宫切口下段，对合钳夹阻断子宫血流。分别钳夹、切断、缝合子宫圆韧带、输卵管根部及卵巢固有韧带。向下逐步处理宫旁组织、子宫血管。钳夹、切断、缝合双侧骶韧带，将原用于阻断子宫血流的两把大弯止血钳向下（阴道端）移动。于两把大弯离断下全子宫。碘伏纱布消毒残端，1号微线连续缝合阴道残端，清试盆腔，创面渗血，无明显活动性出血。用纱垫压迫创面，观察20min后取出纱垫见创面仍渗血，台下麻醉师报告患者情况进一步恶化，考虑有凝血功能障碍可能。为缩短手术时间，油砂填塞盆腔（远端留于腹腔外，便于下次取出）。清点纱布器械无误后逐层关腹。

两次手术及抢救观察时间共6小时25分钟，出血约3200mL，输入量约3250mL，其中红细胞悬液1000mL，血浆1300mL，尿量1800mL，于21:45患者转入ICU。标本：妊娠全子宫，宫腔有血凝块。患者家属过目后送检。

患者转入ICU后于2009年11月03日 9:30患者出现呼吸及多器官功能衰竭，经抢救，患者情况逐渐好转，但患者仍有烦躁不安，病情仍危重，会诊后考虑转院治疗。经与家属沟通，家属签字同意转上级医院（三峡中心医院）治疗。

转院时情况：病情仍危重，时好时坏， P150-160次/分，R50-60次/分，BP120/80mmHg。

转院诊断：①G3P2孕34+5周剖宫产一活女婴；②早产儿；③早产；④胎儿脐带绕颈一周；⑤完全性前置胎盘；⑥子宫收缩乏力；⑦产后大出血；⑧失血性休克；⑨瘢痕子宫；⑩多器官功能衰竭。转院目的与注意事项：挽救患者生命，密切观察病情变化。

危重护理记录单：患儿面色青紫，呼吸浅快，细哭声弱，呈呻吟状，四肢肌张力弱，遵医嘱放置暖箱，温度调至34度，持续低流量吸氧，密切观察病情变化。

患儿面色青紫，呼吸急促60次/分，呻吟，鼻翼煽动，呈三凹征，请儿科会诊，患儿病情危重，在三峡中心医院救治后，患儿出院后死亡。

病检诊断：胎盘植入。

检查患者：患者步入鉴定室，诉全身不适。查体：神清合作，对答切题，语言清晰，头颅五官无畸形，双眼睑无苍白，四肢活动正常，下腹部正中纵行疤痕9.5cm×0.3cm，无压痛。

2 讨 论

2.1 医疗过错分析

例1 G3P2孕36+4周曾剖宫产2次，此次因先兆早产、完全性前置胎盘、瘢痕子宫行子宫下段剖宫产加子宫全切术。术中发现胎盘位于子宫体前壁及宫颈内口，胎盘植入部分粘连，人工剥离胎盘欠完整，因部分滞留致子宫收缩乏力产后大出血，引起失血性休克、DIC导致多器官功能衰竭死亡。

例2 G3P2孕34+5周宫内活胎先兆早产、完全性前置胎盘、瘢痕子宫、胎儿脐带绕颈一周。行剖宫产术，术中出现产后大出血，又行了子宫全切除。病检诊断：胎盘植入。术后产妇生命体征不稳定，因失血性休克致多器官功能衰竭，经积极抢救治愈。新生早产儿死亡。

两例产妇均为G3P2、先兆早产、完全性前置胎盘、瘢痕子宫、胎盘植入，行剖宫产术。对于前置胎盘行剖宫产手术，术前应积极纠正贫血，预防感染，备血，做好处理产后出血的抢救准备，在失血性休克的救治中，应准确算出失血量并根据所得的休克指数进行抗休克治疗，同时进行中心静脉压测定，血球压积等监测。如输血量严重不足，导致休克得不到及时纠正，易导致多器官衰竭。例1术前准备不充足，剖宫产术中出血约2000mL，当子宫下段胎盘附着处（胎盘植入）活动性出血，须行子宫全切除术时，才交叉合血，输“O”型全血400mL，红细胞悬液10U，血浆700mL，补充血容量，出血量与输血量之间严重失衡。出现失血性休克时，抗休克的措施不力，最终导致失血性休克致多器官衰竭死亡。例2剖宫产术后待患者病情危重，休克，按压宫底，见阴道内约500mL鲜血涌出，才建立多条通道输入红细胞悬液、血浆等抢救。最终无法保留子宫，予以子宫全切术。患者系瘢痕子宫，完全性前置胎盘，病检诊断：胎盘植入。目前损害后果是，患者行了全子宫切除，新生儿死亡。根据《妇产科学》、《实用妇产科学》前置胎盘中指出：胎盘植入致使的子宫大出血最有效的方法是行子宫切除。专家组认为：该患者系较为典型的凶险性前置胎盘，死亡率约10%。其本身存在子宫被切除因素，故疾病有较高的参与度，医方的过错行为是术前准备不充分，术中输血不及时；对前置胎盘认识不足。

2.2 剖宫产、胎盘植入、瘢痕子宫、前置胎盘的相互因果关系

2.2.1 剖宫产

目前，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，随着产科检测方法的改进及对高危妊娠认识的提高，也由于孕妇及医务人员本身及社会方面的原因，剖宫产率大大提高，在有些医院甚至可高达30%～40%，但随之而来的手术并发症问题越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女影响应该引起医务人员的高度重视，以减少不必要的医疗纠纷。

2.2.2 胎盘植入

剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素。 胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数只有在妊娠晚期及足月分娩时才被发现，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或（及）在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。国内曾有报道早孕人工流产时因胎盘绒毛植入而发生大出血切除子宫的报道。

子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括黏膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化，或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。

2.2.3 瘢痕子宫

瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍，同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。在一些文献的报道中，早孕胎盘植入的病例均有剖宫产病史。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者，如孕卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘，也可发生早中期妊娠的胎盘植入。

剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数。胎盘植入可发生致命性大出血，临床上多需子宫切除术才能奏效。由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。早期妊娠胎盘植入可发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症；在刮宫时发生子宫不完全穿破。

2.2.4 前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。

前置胎盘发生原因至今不明，可能与产时感染、刮宫、多产、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤有关。所以，要做好避孕，防止多产，避免不必要的刮宫，尤其要避免多次刮宫或宫腔感染，更不要非法私自堕胎，是预防前置胎盘的主要原则。

并发症：①产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。②植入性胎盘：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

③产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。

据统计，胎盘植入在每2500次分娩中才会发生1次，但在每10例前置胎盘中，就会有1例是胎盘植入。胎盘植入会导致非常严重的出血，有时可能需要为止血而进行子宫切除术，并需要输血。

前置胎盘对母体和胎儿的影响：前置胎盘最典型的症状是妊娠晚期出现无痛性反复的阴道出血。出血往往发生在不知不觉中，有时孕妇一觉醒来，才发现自己卧在血泊之中。有的孕妇出血只一次，有的则反复出血，而且出血量一次比一次多。小量反复出血易导致贫血，大量出血可致休克，不及时处理，可危及母婴生命。

前置胎盘对母体的影响主要是产后出血和感染。由于胎盘附着在子宫下段，组织薄而脆，分娩时易导致撕裂出血，而且子宫下段收缩力弱，产后胎盘不易完全剥离，可引起产后出血，加之反复出血，孕妇常合并贫血，因而抵抗力低下，易患产后感染。

前置胎盘对胎婴儿也有较大影响。前置胎盘反复出血，容易引起早产；前置胎盘部分的早剥、受压可使胎盘缺血缺氧，易引起胎儿宫内窒息；由于胎盘占据子宫下段的位置，妨碍了胎头进入产妇的骨盆入口，以致胎位异常如臀位，横位发生率高出一般。早产和缺氧是胎婴儿死亡的常见原因。

综上所述，剖宫产，特别是多次剖宫产形成的瘢痕子宫，是妊娠胎盘绒毛植入的高危因素；而剖宫产又是前置胎盘主要原因之一；前置胎盘更易胎盘植入，胎盘植入临床上多需子宫切除术。本文报告的2例均子宫切除，母体、新生儿各死亡1例，后果严重。笔者特别提示的是，非必须不得滥施剖宫产术，对剖宫产术后再次妊娠的妇女应引起医务人员的高度重视。

R714.46+2

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1671-8194（2012）08-0578-03