甲状腺癌的超声诊断进展

周丽冰

（玉林市红十字会医院超声科，广西 玉林 537000）

甲状腺癌占头颈部恶性肿瘤的首位，也是内分泌系统中发病率最高的恶性肿瘤。大多数都发生在青壮年[1]，女性多于男性。超声检查是诊断甲状腺癌的主要影像学手段之一。现就甲状腺癌的超声检查现状及进展综述如下。

1 灰阶声像图

甲状腺癌的灰阶声像图中以单发结节多见，边界不清，内部多呈低回声，内含有微小钙化灶。其中最显着的特征是癌块内微小钙化灶。微小钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤中血管及纤维组织增生而产生的钙盐沉积。国内外普遍认为微小钙化对诊断甲状腺癌意义重大。Takashima等[2]报道如果用微钙化这一征象单独预测甲状腺恶性结节，其准确度是76%，特异度是93%，阳性预测值为70%。汪慧访等[3]报道微小钙化对诊断甲状腺癌的灵敏度67%、特异性95%。可见，超声检查发现微小钙化是诊断甲状腺癌的可靠依据[4]。而20MHz高频探头与7.5MHz探头联合有助于提高对微小钙化的检出率。甲状腺癌多呈低回声，特别显著低回声（与腺体周围肌肉回声相比较）较有意义，大约83%甲状腺癌内部回声不均匀，以实质性低回声多见[5]。国内陈文等[6]总结84%的恶性病变均为低回声。少部分呈囊实性回声，这是因为甲状腺癌生长过快引起血供不足而出现缺血坏死、液化，同时由于瘤体内会释放多种刺激血管生成因子而使囊变的发生率较低。边界模糊是生物学上具侵袭性恶性肿瘤的重要超声特征。由于甲状腺癌灶可呈浸润性生长，累及周围甲状腺组织呈不规则毛刺状，界线往往不清。但对于微小癌，肿瘤的边界可以是清晰。甲状腺癌可表现为单发结节，也可见于多发结节中。Belfiore 等[7]的大样本研究证实，单发结节与多发结节恶性率没有差异性。Jun等[8]的超声研究发现48%的甲状腺乳头状癌患者可见甲状腺多发结节。在临床工作中，甲状腺癌易漏诊的主要原因是甲状腺癌合并多发良性结节，特别是微小癌。L/T≥1与低回声是甲状腺微小癌区别于良性结节的重要声像特征[9]。

2 彩色多普勒血流显像（CDFI）

肿瘤的生长依赖于血管形成及血液供应，其血管在形态上表现为血管增粗、增多、走行不规则、相互交通等。这与恶性肿瘤分泌血管生成因子刺激肿瘤及临近组织产生肿瘤新生血管有关。甲状腺癌一般血供丰富。有报道[10]认为恶性肿瘤病灶内部血流信号丰富，周边血流信号相对较少。我国陈文等报道恶性肿瘤内的血流集中于病变内部，均可探及到动脉血流。病灶内部可检测到频谱增宽的高速血流信号，这可能是形成动、静脉瘘所致。关于甲状腺癌的血流动力学指标RI，Ivanac等[10]研究表明，以RI≥0.70为诊断恶性病变标准，诊断甲状腺癌的准确率和敏感度分别为88.6%、80.0%。De Nicola 等[11]报道，以RI≥0.75为诊断恶性病变标准，其准确率和敏感度分别为为91%、97%。

3 三维超声

三维超声是随计算机图像处理技术迅速发展而新兴的超声影像学技术。三维超声成像技术不仅可清晰显示纵、横、斜切图像及冠状切面，可动态连续地多角度多层次观察病变的立体图像及空间关系，而且全面立体地显示甲状腺和甲状腺癌的的血流灌注。陈永兴等[12]研究认为，甲状腺癌瘤体内血流灌注表现为紊乱的“树枝状”，较易确定瘤体的空间位置关系、血供来源及与正常腺体的关系。可见，甲状腺三维超声成像拓宽了超声观察病变的视野，提供更切合实际、更真实、更详细的声学信息，为甲状腺癌的超声诊断提供一种新的成像方法。

4 介入超声

介入超声在甲状腺癌中的应用就是在实时超声引导下，将穿刺针准确地插入甲状腺癌瘤体内，完成穿刺活检。超声引导下穿刺活检主要分细针抽吸活检（FNAB）和粗针穿刺活检（CNB）。超声引导下细针穿刺活检（US FNAB）是目前甲状腺结节检查中最准确的方法，其取材的成功率高，安全性好。US FNAB 的使用很大提高了甲状腺癌的检出率，特别是对触摸困难或体积微小的深部病灶均能实施精确穿刺。据报道甲状腺肿瘤超声引导下细针吸取细胞学检查（us FNA）成功率为90.2% ～97.4%[13,14]。也有报道CNB诊断正确率高达90%～95%，但对患者损伤相对大些，出血多，有针道转移危险，但取材质量高，并可进行免疫组化检查。

5 超声造影

超声造影是一项全新的组织血流灌注技术，在甲状腺的应用尚处于探索阶段。应用超声造影可增加彩色多普勒血流信号，有利于充分显示瘤体内的血管，还可动态观察病灶的血流灌注情况。有文献报道甲状腺癌造影后表现为高增强的灌注形式，即“快进快出”，这是由于癌块内部血管增多，血管分支多，不规则，有大量动静脉瘘[15]。Spiezia等[16]报道注射Levovist后，甲状腺癌的显影时间较增生性结节和腺瘤明显提早，而清除相曲线下降呈不规则和多相。顾继英等[17]通过观察发现甲状腺癌肿块的增强时间稍快于周边甲状腺组织，消退过程也快于周边甲状腺组织。而Argalia 等[18]通过能量多普勒造影显示恶性结节中83.4 %为高血供、16.6 %为低血供，比能量多普勒超声更能较好显示恶性瘤体内的血管情况。以上研究表明超声造影技术为甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断提供有效的，补充性的信息和定量分析的方法。

6 实时组织弹性成像（RTE）

实时组织弹性成像作为一种超声成像的新技术，能为我们提供有关肿瘤组织硬度的信息。其原理是根据不同组织间弹性系数不同，以及受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将压迫前后回声信号移动幅度的变化实时彩色图像化。病灶区弹性图分级由0级到Ⅳ级代表组织硬度由软到硬：0级，呈蓝绿红相间；I级，完全呈绿色；II 级，以绿色为主的蓝绿混杂；III 级，以蓝色为主蓝绿相间；IV 级，病灶完全表现为蓝色。以Ⅲ～Ⅳ级为高度预测恶性标准。 Lyshchik[19]认为甲状腺癌的组织硬度要比正常和良性甲状腺组织的硬度大。这与其病理学基础有关。甲状腺癌镜下显示肿瘤间质有较多纤维和血管，并可见钙化砂粒体，所以恶性肿瘤的弹性分级数较高。俞清等[20]用弹性成像技术检查158例（211个）甲状腺结节，评价甲状腺恶性肿瘤的敏感性为100%，特异性为77.1%，准确性81.8%。Fukunari[21]认为应用实时组织弹性成像能为滤泡性甲状腺癌的诊断提供新的有用信息。他们都认为RTE技术为甲状腺良、恶性肿瘤提供新的鉴别诊断依据。’

[1]方海飞,沈美萍,徐银峰.甲状腺乳头状癌TGF2β1、CD31表达与肿瘤转移的关系[J].南京医科大学学报(自然科学版),2007,27(5):472-475.

[2]Takashima S,Fukuda H,Nomura N,et al.Thyroid nodules : reevaluation with ultrasound[J].J Clin Ultrasound,1995,23(3):179-184.

[3]汪慧访,叶钢,陈晓岗,等.甲状腺结节钙化的临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2006,20(3):210-211.

[4]傅先水,张武,王金瑞,等.甲状腺超声诊断常见误区[J].中华医学超声杂志(电子版),2008,5 (1):153.

[5]Kovacevic O,Skurla MS.Sonographic Diagnosis of Thyroid Nodules: Correlation with the Results of Sonographically Guided Fine2Needle Asp iration Biop sy[J].J Clin Ultrasoun,2007,35(2):63-67.

[6]陈文,张武,苗立英.甲状腺恶性肿瘤的二维及彩色多谱勒超声征象及其临床意义[J].中国超声医学杂志,2000,16 (7):495-497.

[7]Belfiore A,La Rosa GL,La Porta GA,et al.Cancer risk in patient s wit h cold t hyroid nodules : relevance of iodine intake,sex,age,and multinodularity[J].Am J Med,1992,93 (4):363-369.

[8]Jun P,Chow LC,Jeff rey RB.The sonographic features of papillary t hyroid carcinomas : pictorial essay,.Ultrasound Q,2005,21(1):39-45.

[9]李泉水,姜健,张家庭,等.超声显像与甲状腺癌病理类型的关系及良恶性结节并存的鉴别诊断[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2009,6(4):690-697.

[10]Lvanac G,Brkljacic B,Ivanac K,et al.Vascularisation of Benign andMalignant Thyroid Nodules: CD US Evaluation [J].Ultrasound Med,2007,28 (4):502-506.

[11]De Nicola H,Szejnfeld J,Logullo AF,et al.Flow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy risk in thyroid follicular neoplasms[J].J Ultrasound Med,2005,24(7):897-907.

[12]陈永兴,郑笑娟,卢晓潇,等.三维彩色能量图在甲状腺癌诊断中的应用[J].中国超声诊断杂志,2004,5(4):247-249.

[13]Kim DL,Kee-Ho S,Suk KK.High Prevalence of Carcinoma in Ultrasonography2guided Fine Needle Asp iration Cytology of Thyroid Nodules[J].Endocr J,2008,55(1):135-142.

[14]Lieu A.Cytopathologist2Performed Ultrasound2Guided Fine2Needle Asp iration and Core2Needle Biop sy: A Prospective Study of 500 Consecutive Cases[J].Diagn.Cytopathol,2008,36(5):317-324.

[15]Kutzner M.Metrological traceability of values assigned to sysmex SCS-1000 hema-tology calibrator[J].Sysmex J Inemational,2002,12(1):49-55.

[16]Spiezia S,Farina R,Cerbone G,et al.Analysis of color Doppler signal intensity variation after levovist injection : a new approach to t he diagnosis of t hyroid nodules[J].J Ultrasound Med,2001,20(3):223-231.

[17]顾继英,陈惠莉,许小云,等.超声造影对甲状腺肿块诊断价值的初步探讨[J].中国医学影像技术,2008,24 (7): 1018- 1020.

[18]Argalia G,De Bemardis S,Mariani D,et al.Ulrasonographic contrast agent : evaluation of time2intensity curves in the characterisation of solitary thyroid nodules[J].Radiol Med (Torino),2002,103(4):407-413.

[19]Lyshchik A,Higashi T,Asato R,et al.Elastic moduli of thyroid tisuues under compression[J].Ultrason Imaging,2005,27(2):101-110.

[20]俞清,徐智章,王文平,等.甲状腺占位性病变的实时超声弹性成像表现[J].中国医学影像技术,2007,23(11):1612-1614.

[21]Fukunari N.Ultrasonography of thyroid cancer[J].Nippon Rinsho,2007,65(11):1997-2002.