从我国医患关系看医学专业精神的回归

田 昊 刘 欢 王云峰

（北京协和医学院，北京 100730）

从我国医患关系看医学专业精神的回归

田 昊 刘 欢 王云峰

（北京协和医学院，北京 100730）

近年来随着经济、社会的转型发展，我国医患关系日趋紧张，近期同仁医院案例更是医患矛盾冲突的集中体现，反映了我国医患关系中信任缺失的严峻局面。通过加强医学人文教育，帮助医学生培养良好的医学专业精神成为缓解医患关系紧张的有效途径。

医患关系；信任缺失；人文教育；医学专业精神

医学专业的核心价值与健康紧密相关，这一专业作为一个团体要承担保护公众健康价值的责任。虽然每一个医务工作者对其所工作的机构中的所有患者或对整体的公众负有责任，但是作为个体医学专业人员，他的基本专业责任只是直接针对那些向他寻求服务并且在他们之间已经建立了关系的人，即所谓的医患关系。对个体的医务人员来说，那些向他寻求医疗服务的患者是他体现医学专业核心价值的主要对象。捍卫和增进这些患者的健康，是医务人员服务的专业目的，因此构建和谐的医患关系也是医学专业精神的内在要求之一。医学生作为未来的专业从业人员，担负着推进医疗卫生事业继续发展的重要职责[1-3]。我国高等医学教育也将专业精神教育作为医学专业教育的重点，从此意义上讲，构建和谐的医患关系也是医学专业教育的主要目标。本文将围绕我国医患关系的现状，分析当前医患关系中突出的“诚信危机”，希望通过加强医学人文教育，帮助医学生培养良好的医学专业精神，缓解当前医患关系的紧张局面，并推动我国医学教育的良性、持续发展。

1 我国医患关系的现状

自从20世纪80年代卫生改革以来，国内医患关系越来越紧张。中华医学会在2000年对全国326所医院的调查显示，98%的医院承认有医疗纠纷的事件。自1998年到2001年，仅在北京市71家二级以上医院，总共发生医疗纠纷1567起，其中医务人员被打的502起，打成伤残者90人。上海市卫生局一项调查显示，医疗纠纷增加的速度每年超过10%。2011年9月15日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被她曾经的患者持刀砍成重伤，引发业界震动，导致同仁医院部分医生罢诊抗议，惊动政府高层。近几年来中国愈演愈烈的医患冲突，由此再掀高潮。

造成医患关系如此紧张的原因是多方面、多层次的 。“宏观的”的原因包括国家在医疗改革方面的失误，医疗保险政策的失衡，以及监管卫生和医疗服务的法律的不完备等。“微观的”的主要原因，包括患者的权利保护的意识逐渐增强，医疗费用过高以及医患关系之间出现利益冲突的情况等。而宏观与微观之间也包含着千丝万缕的联系。

医疗改革之后以市场为导向的卫生政策直接或间接地创造了一个特殊的医疗服务环境，引起医患之间的潜在利益冲突。当医务人员因种种原因落入利益冲突的陷阱时，医患之间的诚信便受到破坏，从而直接造成医患之间的冲突和纠纷。尽管宏观的因素直接导致微观因素的出现，但医务人员因玩忽职守或同流合污而造成医患之间的利益冲突仍然是可以避免的。因为医学专业精神中最重要以及必须坚守的一项，就是将患者的利益置于首位。为了符合这一专业精神的要求，医务人员须要提高警惕，防止并抗拒医患间利益冲突情况的出现[4]。

当医疗费用在社会上普遍地大幅增加，而大部份医疗费用又是患者自付时，医务人员的角色便尤为关键。这是由于只有医师才有权力开处方和用仪器替患者检查，可以说，有能力直接从患者腰包掏钱的是医师，不是医院或其它任何人。更由于在诊断与治疗患者过程当中存在着很多“灰色地带”，有些检查可做可不做，或者用便宜的仪器也可以得到同样的效果，用药也是如此。医疗费用的高低，在很大程度上是由医生控制的。换言之，医疗费用所涉及的金钱，必须通过医患关系才可以达成交易，这就构成了医患间利益冲突的可能。然而，这也仅仅是一个“可能”，因为事实上，医疗费用的大幅增加与医患关系间的利益冲突是没有必然的因果关系的。药物可以非常昂贵，但只要医师谨守将患者利益置于首位的专业精神，在患者确有所需时使用贵药也不会侵犯患者利益。仪器检查也可以非常昂贵，但只要是诊断疾病必须的程序，采用昂贵的仪器检查是无可奈何，并也不构成对患者利益的损害。造成医患关系间利益冲突必须有的前提条件是，昂贵的医疗费用直接或间接与医师的收入或其它利益挂钩。这种医院与医师间的经济挂钩的措施，在医患关系中直接导致利益冲突。而且在这一场冲突中，医师、医院和地方政府更是联盟成为一方，患者单独在一方，医学专业精神要求无法体现，患者在无力保护自己权益的情况之下，医患关系渐趋恶化。而当前这种医患关系的紧张与恶化，正是根植于我国医疗改革的种种政策所提供的必备的前提条件[5]。

2 医患关系与“诚信危机”

医学专业最重要的道德标准是“忠于患者的利益”，而在实践医学专业人员对患者“忠诚”的三种手段中，包括了“抹消与患者利益相冲突的私利。”当医务人员在医患关系中与患者发生利益冲突时，便会产生医学专业“诚信”受到破坏的危机。当前我国医患关系的紧张，在本质而言是由于医患关系中的诚信受到严重破坏而引起。

“诚信”是当人与人之间的关系存在着某种互惠利益、信靠和依赖时产生的。在一种关系中，诚信指的就是一方做出并坚守某些利益上的承诺，而另一方付出信任、依赖并对承诺的一方持有期望。不同的人际关系会有不同的诚信要求，我们可以简单地把它们分为三大类：契约性、信托性和亲属性。医患关系的诚信要求可以说是概括了契约式与信托式的诚信要求。应该说，医患关系的起点可以是一种起码的“契约”式的诚信，但由于契约的诚信要求不能定得太高，医患关系最终被归类为信托关系，而医患关系间所要求的就是信托诚信。

这种信（任）托（付）关系的两个基本的性质是：第一，在医患关系中医师把患者的利益放在首位。其二，医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约性质。就此一般意义而言，医患关系的确带有一些契约色彩。但契约关系在两大方面却不能满足医患关系的要求：①它不能准确地描述医患关系的实际情况。②它不能有效地监管和调整医患关系中复杂的运作。医患关系要求的诚信也远远超出契约关系所可保证的。

最符合医患关系中的诚信要求的是信托关系。信托关系唯一的目的是保护委托人（患者）的利益。美国法律学家T.Frankel说：“信托关系的存在，并不是为了满足双方的需要、而只是为了满足委托人的需要。因此，受托人不应该带着个人的需要进入一个信托关系。”

在信托关系中，受托一方保证为委托的一方的利益而去完成某项工作或履行某种义务。简言之，受托人是为委托人的利益而存在。毫无疑问，医患关系具有这个特征。虽然给患者治病，医师应该收受合理的报酬，但医患关系却完全是为患者的利益而存在的，并且，医师所起的作用就是实现患者的利益。信托关系的另一特征就是委托一方对受托一方的绝对信任。在某一关系中，只要其中一方拥有权力并处于支配性的地位，就意味着另一方的信任。“信托”（fiduciary）一词源自拉丁文“ fi dere”，意即信任，这表明信任是所有信托关系的基础。毋庸置疑，“信任”也是医患关系的一个重要特征。由于在医患关系中，医师处于凌驾患者的地位并对患者拥有支配性的权力，患者无可避免地仅能信任和依赖医师[5,6]。

将患者的利益置于首位，从希波克拉底时代开始，就一直是医患关系中的一项传统义务。同样地，不同时代的医疗组织也会列举医师对其患者应负的责任和义务，并正式宣布它们为医疗道德，目的是要提醒医师：他们对其患者负有不可让渡的忠诚责任，这种诚信的义务也可表达为这样一个命令，即他们应该为其患者的利益服务，甚至不惜牺牲自己身体上、情感上或经济上的利益。可以说医务人员对患者的诚信概括了现代医学专业精神。

中国的医务人员正在面对着的是一个严峻的医患诚信危机，也就是整个医学专业的生存危机。在中国当前的医疗改革的环境中，医务人员不容易满足上文所讨论的信托关系的道德要求。他们承受着从上、下两方面而来的巨大压力。从上面而来的主要由于政府政策要求大部份的医疗费用由患者承担，而同时医院又把医师的收入与医院的诊断、医药费用挂钩，这就直接引起一个潜在的医患利益冲突处境。医务人员一旦顺应医院的“经济效益”的要求，他们本身的利益便和患者的利益相冲突，医务人员的诚信便受到破坏，患者也不再信任医务人员。有不少医务人员认为，这是医疗改革的政策所引发出的不良措施的后果，而来自社会和患者的压力却大部份由他们承担，实在有欠公道。然而我们必须强调，医院若不是得到医生的支持与合作，它们是无法直接从患者腰包拿钱的。因此，尽管医师是在医院的威迫利诱之下才与医院同谋剥夺患者的合法权益，但这并不代表医务人员便全无道德责任。信托原则正是说明了这一点：医务行业既然是一种专业，它就必具有与这专业相称的精神与道德标准。医学专业精神就是把患者利益放在首位，而医学专业的道德标准就是信托式的诚信。一旦医患间的利益出现冲突，信托关系便名存实亡，医患关系也就岌岌可危。一旦医学专业人员失去他们的诚信，也就失去了他们的受托人身份，这意味着赖以维持这行业的医学专业精神的破产。医学专业也因此无法履行它对社会原有的承诺，失去了医学专业在社会存在的价值。换言之，医患关系间的诚信危机若不及时补救，长远的后果会导致医学专业的瓦解。

3 医学专业精神的回归

新医改政策实施已近三年，然而医疗资源配置机制的扭曲至今仍未改善，医患关系仍在持续恶化，冲突甚至不断升级、愈演愈烈。事实已经证明，要想妥善解决矛盾冲突，任何一种单一或只有外在因素的方案都无法实现，仅靠政府增加医疗投入、改革医疗体制是远远不够的，医学专业精神的回归才是弥补医患双方信托关系缺失，重塑医疗卫生行业形象的良方。从长远来看，培养未来的医师，现在的医学生具有良好的医学专业精神是走出当前困境的有效手段之一。

在培养医学专业精神方面，医学人文教育一直发挥着重要的作用。韩启德副委员长就曾说过：“现代医学发展到了必须充分重视医学人文的时刻，医患关系的现状决定了我们必须加强医学人文教育。”然而我国目前医学人文教育的情况却并不乐观，医学教育中专业知识、技能学习占据了绝大部分，人文教育呈现出时间少、内容窄、形式单一等特点，且存在严重的理论和实践脱节的问题。如何在高等医学教育中完善人文教育内容，构建贯穿始终的医学人文教育模式，为医学专业精神的真正回归奠定基础，尚需进一步探讨。

西方发达国家高度重视医学专业精神的教育，医学教育的早期就开始关注医患关系、医患沟通方面的内容，并贯穿于专业教育的全过程，同时还是医学生毕业后教育、继续教育的内容，相比而言，我国医学教育中普遍缺少指导学生如何处理医患关系、如何实现良好医患沟通的教育。学校可以考虑按照现代医学模式的要求，增加医学社会学、医学心理学、医学行为学等相关课程，将医患沟通课程列为专业必修内容，并设置相应实践环节，通过模拟化训练来锻炼实践技巧，提高学生处理医患冲突的能力。与此同时，还可以鼓励校内学生组织，包括各社团积极开展有关沟通、交流的文化和实践活动，营造良好的人文氛围，使学生在潜移默化中提高沟通、协调的能力，提升个人综合素质。

沟通、交流等技能的培养终归只是治标之法，要迎来医学专业精神的真正回归，还是需要树立对医学专业核心价值观的认同。因此，医学教育必须重视对医学生人文精神的教化，一方面，必须确定医学教育向人性化、人文化回归的理念，专业课教学中要渗透人文精神、价值的教育，通过积极传承老一辈医学大师的医德医风，充分挖掘各种隐性教育资源，将人文教育有机的融入专业教育中来。从而培养学生既有严谨求实的科学道德精神，又有高尚的医德修养和美的情感。另一方面，要充分发挥教学医院的示范和引导作用，挑选德才兼备的优秀教学指导老师，改变过去重技术轻人文的倾向，通过言传身教帮助医学生真正理解医学专业精神中关于奉献和信任的本质，在医疗实践工作中学会关注人的尊严，理解病患的痛苦，并最终认同专业的核心价值观，将医学专业精神贯穿职业生涯始终。

[1]朱锡光,孙梯业,颜伟,等.医患关系现状的多维视角思考的研究[J].医学与哲学,2005,26(2):16-18.

[2]许志伟.中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命[J].医学与哲学(人文社会医学版),2006,27(9):1-6.

[3]邱仁宗.医患关系严重恶化的症结在哪里[J].医学与哲学,2005,26(11):55.

[4]Healey JM,Dowling KL.Controlling Conflicts of interest in the doctor-patient relationship:Lessons from Moorev.Regents of the University of California[J].Mercer Law Rev,1991,42(3):989-1005.

[5]李雯,徐涛.从医患关系紧张看加强医学生人文教育的必要性[J].中国西部科技,2010,34(47):91-92.

[6]何彩云,何柳云,左小航,等.我国医学人文教育现状[J].中国社会医学杂志,2010,17(1):45-46.

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