门静脉高压症伴上消化道大出血的外科治疗体会

张会民

（河南省内黄县第二人民医院，河南 内黄 456300）

随着消化性溃疡致大出血的病例逐年减少，门静脉高压症引起的上消化道大出血在临床上已占重要地位，而且来势凶猛，出血量大，病死率仍居高不下。我院外科自2001年12月至2011年11月共收治190例，其中手术治疗85例。现将手术治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性150例，女性40例。手术治疗病例中男性70例，女性15例，年龄30～60岁。基础病变：乙型肝炎后肝硬变82例，酒精性肝硬变3例。术前肝功能Chicd法分级：A级45例，B级40例，无C级病例。

1.2 治疗方式

急诊手术60例，保守治疗止血后择期手术25例，83例采用脾切除加贲门周围血管离断术，2例做脾动脉结扎加贲门周围血管离断术。保守治疗包括输血输液，应用垂体后叶素、生长抑素、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。

2 治疗结果

全组死亡4例，3例死于肝功能衰竭，1例死于术后腹腔感染，病死率4.7%。术后并发症：肝功能衰竭5例，再次消化道出血2例，腹腔感染3例，切口感染愈合迟缓6例，腹腔内出血2例。

3 讨 论

门静脉高压症指门静脉的血流受阻、血液淤滞时引起的门静系统压力增高。肝硬化是其主要发病原因，表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便等。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂则出血量大，易发生休克，病死率高。近年来随着药物研究和内镜技术的进展，非手术治疗急性上消化道大出血的效果得到明显改善，越来越多的患者可通过药物或内镜治疗使病情得到控制，但非手术疗法不能取代手术，手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段[1]。

对门静脉高压症引起的上消化道大出血，入院后首选积极的内科治疗。先建立2条以上静脉通道，快速输入平衡盐溶液和血浆代用品，同时迅速交叉配血，补充血浆和红细胞悬液等，根据情况选择给予血小板，纤维蛋白元等。注意不要输入液体过多，维持血压在90/60mmHg以上，脉率100次/分以下即可，以免因门静脉压力升高而再次出血。药物止血首选垂体后叶素和硝酸甘油合用，可明显降低门静脉压力，同时预防了垂体后叶素对心血管的不良影响。效果明显，值得推荐[2]。生长抑素能选择性收缩内脏血管和降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉血流，还可以抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，减少胃酸反流，防止血凝块脱落，发生止血和防止再出血作用。三腔二囊管经多年临床使用，可使80%的出血得到控制，但约一半患者排空气囊后再出血，而且不能放置时间过长，并发症多，可做为应急措施，手术前暂时止血。内镜下喷洒药物、注射硬化剂、套扎曲张静脉也有较好的止血效果。

急诊手术的主要适应证有：①患者以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极治疗仍有反复出血者；②经严格的内科治疗48h内仍不能控制出血者。因病情严重，多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Chied C级患者病死率可达60～70%，不宜施行手术[3]。主要手术方式有门体静脉分流术、门奇静脉断流术。分流术降低门静脉压力和止血效果的较好，但肝性脑病发生率高达30～50%，易引起肝功能衰竭，而且技术条件要求高，在基层医院不易开展。而以贲门周围血管离断术为主要方式的断流术简单易行，对患者肝功能影响小，即阻断了破裂出血的曲张静脉周围的侧支血管，又维持了门静脉的入肝回流，肝性脑病发生率低，止血效果好。目前仍是基层医院的主要急诊手术方式。由此又衍生出的分流加断流联合手术据称优势互补，效果更好，在各方面条件都许可的情况下，以脾切除加脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术为代表的联合手术，可做为肝硬化门静脉高压症出血治疗的首选术式[4]。我们这一组83例患者采用规范的脾切除加贲门周围血管离断术，食管下段游离6～8cm，技术上已熟练掌握，止血效果确切可靠。但门静脉高压症的病变基础在肝硬化，所以各种手术只是“止血”，治标不治本，还要配合护肝，补充营养，防止感染等措施。出血和手术对肝功能又造成较大的打击，此组5例患者术前属于Chied分级B级，却在术后出现肝昏迷，大量腹水，低蛋白血症，凝血功能障碍等，3例死于肝功能衰竭。如果能先采取保守治疗控制出血，待生命体征稳定，肝功能恢复，耐受力良好时再择期手术则更安全，恢复快，并发症少。否则就应积极准备、尽早手术，以免出血没控制，肝功能损害严重，耐受能力更差时手术，风险更大，成功率更低，或失去手术机会。

多数患者脾可顺利切除，我们遇到2例脾与膈、后腹膜及周围脏器等广泛粘连无间隙，强行分离会造成大出血，只做脾动脉结扎，术后复查脾脏缩小，脾亢症状消失。脾脏与周围的血管性粘连也代偿性分流降低了门静脉压力，所以不必勉强切脾。

总之，对于耐受能力差又发生大出血的肝硬变患者，在保守治疗无效时，要尽早采取尽可能简单的手术方式解决问题。切记任何方式都只是治标不治本，患者的预后并不完全取决于是否再出血，更主要是看肝功能状态。我们主张在基层医院实施对患者打击小、止血效果肯定，技术易掌握的脾切除加贲门周围血管离断术。

[1]王宇.门静脉高压症的几个热点问题[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):379.

[2]张银华,姜莉.小剂量垂体后叶素与硝酸甘油联合治疗食管静脉曲张破裂出血的临床观察[J].临床肝胆病杂志,2000,16(2):112-113.

[3]吴在绕,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:530.

[4]周颖奇,宋彬.门静脉高压症治疗现状[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):445.