甲状腺肿瘤再次手术58例原因分析

邱正伦 冯 云

（洛阳市中心医院，河南 洛阳 471009）

再次手术治疗甲状腺肿瘤术后出血，复发，根治甲状腺癌是必需的重要的手段，由于第一次手术后解剖变异，粘连，使再次手术变得复杂和困难，术后并发症多，给患者增添痛苦和加重经济负担，容易出现医疗纠纷。本文通过对我院1996年至2010年收治的再次甲状腺肿瘤58例临床资料进行分析，探讨原因及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男11例，女47例。男女比例1∶4，年龄23～72岁（评均43）岁。病史30分～16年，平均3.8年。

1.2 治疗方法

分别施行气管切开止血术，甲状腺大部切除术，甲状腺次全切除术，单纯甲状腺侧叶加峡部切除术，甲状腺癌改良根治术。

2 结 果

8例出现并发症，发生率为13.8%。其中并发喉上神经内支损伤2例，避免流质饮食，5天后饮水呛咳消失，暂时性喉返神经麻痹3例出现声音嘶哑，经弥可保口服治疗2～3个月发音正常，暂时性低钙抽搐2例，经静脉补充葡萄糖酸钙，静脉点滴低分子右旋糖酐改善甲状旁腺血液供应，1周内面部麻木双手抽搐症状消失，1例甲状腺癌改良根治术后出现淋巴瘘经加压包扎1个月后自愈余，50例无并发症。

3 讨 论

本组58例甲状腺肿瘤术后再次手术的原因有3种。

3.1 第1种是术后出血窒息1例，因患者年龄大68岁合并有高血压病，术后半小时出现术后出现呼吸困难，颈部张力高，窒息，4分钟内在病房床旁用气管切开包行气管切开插管，发现一小动脉断端喷血，给予结扎小动脉清除血肿。考虑其原因是动脉硬化打结太紧，患者清醒后由于吞咽动作使线结脱落，导致术后大出血，因术后常规备有床旁气管切开包抢救及时，患者未出现脑死亡等严重并发症痊愈出院。

3.2 第2种是甲状腺癌首次手术切除范围不够，需要再次手术的24例，均为外院转入我科。分析这类再次手术原因是对甲状腺癌认识不足，甲状腺恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的1%[1]，有时是结节性甲状腺肿并存甲状腺癌[2]，术前检查不仔细，医生术前检查甲状腺结节的大小，数量，质地边界及颈部淋巴结是否肿大，良恶性肿瘤区别还是很明显的。当然不是专业医生诊断是有一定困难。如果体检区别不明显，术前应常规查甲状腺彩超，其是方便，经济，实用的方法之一。如果彩超发现甲状腺结节中有细砂粒样钙化，其恶性率达38%～50%，而良性结节钙化率仅为13.1%，且为粗大的钙化[3]。肿瘤形态不规则，边界模糊不清，血流丰富等提示较高的恶性可能[4]。细针穿刺细胞学检查（FNA），触诊下的细针穿细胞学检查是目前诊断甲状腺肿瘤的一种可靠，廉价的方法，多数基层医院和非专业医生顾虑检查可能带来的并发症，如出血，神经损伤，气胸，肿瘤针道转移，病理学检查水平等，而开展较少。术中快速冰冻病检，这是甲状腺癌最重要的检查手段之一，由于受到医院条件限制或手术方式不规范，而不能做或误诊，因此本组中有24例均系外院转入我科进行甲状腺癌再次手术，术前按良性甲状腺肿瘤切除，术后常规病检确诊为甲状腺癌，行一侧甲状腺腺叶切除加峡部切除，若无淋巴结转移不做预防性淋巴结清扫，若双侧甲状腺癌行全甲状腺切除加功能性淋巴结清扫。

3.3 第3种是甲状腺结节复发33例。因第1次手术范围不够，术后没有定期随访，导致第1次手术残留的小结节性甲状腺肿继续增大，不得已再次手术。在基层医院因医生担心损伤喉返神经，又不能常规显露喉返神经，将大的结节性甲状腺肿摘除，或行部分甲状腺切除，靠近后被膜的离喉返神经近的结节没有切除，造成再次甲状腺手术。对定期术后复查甲功不重视，认为结节性甲状腺肿为良性肿瘤，手术切除就痊愈，没有定期随访给予左旋甲状腺素片（优甲乐）来补充术后甲减及预防结节性甲状腺肿再发。如果定期补充左旋甲状腺素片可以是小的结节性甲状腺肿（＜1cm）病情稳定不再增大或消失，减少再次甲状腺手术。因再次甲状腺手术较初次手术难度高，并发症多[5]。

综上所述，对于年龄大有动脉硬化的患者在打结时用八成力量即可，用力太大容易使血管割断，造成术后大出血，危及病人生命，甲状腺手术后均要常规被床旁气管切开包，以备急需。对于怀疑有甲状腺癌的病人常规送快速冰冻病检，根据冰冻病检结果选择正确的手术方式，避免因手术因范围不够再次行甲状腺癌手术。多发结节性甲状腺肿病人第1次手术应常规显露喉返神经，保护甲状旁腺，行患侧大部切除或次全切除不遗留小结节，废弃甲状腺结节摘除或甲状腺部分切除术的术式，强调术后随访，给予左旋甲状腺素片口服调节甲状腺功能，避免甲状腺结节复发而再次手术。

[1]吴在德,吴肇汉,郑数,等.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:296.

[2]李晓曦,王深明,常光其,等.结节性甲状腺肿并甲状腺癌的治疗[J].外科理论与实践,2003,8(4):304-306.

[3]刘洪枫,唐伟松,杨志英.甲状腺钙化病灶与甲状腺癌[J].中国医学科学院学报,2003,25(25):626-629.

[4]王延海,王学梅,赵梅芬,等.二维及彩超多普勒超声在诊断甲状腺肿瘤中的应用[J].中国实用外科杂志,2006,7(26):559-560.

[5]谭介恒,凌文龙.再手术治疗复发性结节性甲状腺肿79例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(4):932-933.