腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术37例临床分析

蔡建圃

（河南省汝南县人民医院，河南 汝南 463300）

胃十二指肠溃疡穿孔起病急，变化快，是外科常见的急腹症，手术是其主要的治疗手段。腹腔镜探查可以很快帮助明确诊断，具有创伤小，恢复快，并发症少，安全可靠等优点，能有效避免漏诊、误诊。更易被外科医生及患者接受。本文就汝南县人民医院2007年至2010年实施腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术37例疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例患者，男34例，女3例，年龄24～72岁，平均42岁。术前有明确的胃或十二指肠溃疡病史24例，消化道症状9例，4例无症状者。溃疡病史2～28年，平均7.5年。发病至手术时间2～32h，平均4h，其中空腹穿孔16例，餐后穿孔21例，十二指肠穿孔30例，穿孔直径0.3～1.0cm。胃穿孔7例，其中1例为胃癌穿孔，穿孔直径0.5～1.0cm。37例均表现为上腹部突发性持续剧痛，伴恶心呕吐，明显腹肌紧张，呈板状腹。腹部立位X线检查显示膈下游离气体29例，占78.4%，膈下未见游离气体但有肠管胀气8例。腹腔穿剌抽出液体30例，未抽出液体7例，伴发热22例，休克3例，经快速补液抗休克，纠正水电解质及酸碱平衡等治疗后行腹腔镜探查穿孔修补术。

1.2 手术方法

本组采用气管插管全身麻醉与静脉复合麻醉。术前常规留置胃管，取头高脚低仰卧位。于脐下缘做10mm穿剌孔，建立人工气腹，气腹压力为10～12mmHg，置入30°腹腔镜，常规探查腹腔。胃十二指肠穿孔患者，脓苔多集中于穿孔部位，确定胃十二指肠穿孔后，按三孔法即脐孔、右锁骨中线肋缘下5cm处、上腹正中偏左处，分别置入操作器械。术中证实十二指肠球部溃疡穿孔30例，胃溃疡穿孔6例，胃癌穿孔1例。通过右上腹套管置入冲洗吸引器，吸净腹腔脓液清除脓苔，充分显露穿孔，仔细探查穿孔大小及周围组织水肿情况。在穿孔边缘常规取活检，术中快速送冰冻切片病理检查，以排除癌性穿孔。修补时用0号或Ⅰ号可吸收缝合线，沿与胃十二指肠纵轴平行的方向“8”字全层间断缝合，并用部分大网膜覆盖结扎固定穿孔处，一般缝合1～2针。穿孔较大者缝合3～4针为宜，周围组织水肿松脆穿孔大时，进针与出针位置应距穿孔边缘不小于0.5cm，缝合完成暂不结扎，游离部分大网膜填塞于穿孔内，然后打结固定，用生理盐水溶液和替硝唑溶液反复冲洗腹腔，彻底冲净腹腔内积液和食物残渣等。于右肝下间隙小网膜孔处放置一硅胶引流管，从上腹部戳孔引出并缝合外固定于皮肤，排出腹腔内气体，拔除手术器械缝合戳孔完成手术。

2 结 果

37例患者除1例胃癌外均在腹腔镜下顺利完成手术，术中均得到明确诊断，十二指肠球部溃疡30例，其中球部前壁穿孔28例，后壁穿孔2例。胃穿孔7例，其中胃窦前壁穿孔5例，胃小弯侧穿孔2例，穿孔直径为0.3～1.0cm，腹腔积液为50～1200mL。

37例中1例因胃癌中转开腹行胃癌根治术，手术时间40～100min，平均55min，术中出血量约30～50ml，1例因穿孔时间长年龄大术后形成包裹性积液经充分引流而治愈。术后常规持续胃肠减压，禁食水补液，应用抗生素及制酸药物等。2例因年龄大耐受差使用止痛栓一次，术后2～3d恢复肛门排气，3～5d胃肠功能恢复拔除胃管及腹腔引流管，并开始流质饮食，5～10d出院，患者出院后继续服用制酸药物规范治疗3～6个月，随访1～2年经胃镜检查溃疡均愈合至今无复发。

3 讨 论

随着腹腔镜手术的深入开展和操作者技术的不断提高，近年来，腹腔镜溃疡穿孔修补术配合抗溃疡药物治疗，可使溃疡病的治愈率达90%以上。腹腔镜手术具有创伤小，痛苦小，术后并发症少等优点。本组病例中只有1例合并包裹性腹腔积液，无其它并发症。而且手术视野广泛清晰，即可彻底冲洗又可清除腹腔内积液和食物残渣等，与传统开腹同样完全可靠，是目前公认的治疗溃疡病急性穿孔的主要手段。

术前采用低压气腹10mmHg～12mmHg，避免术中CO2吸收加重酸中毒，术中常规取活检快速切片病检，以明确病变性质，进一步确定手术方式及手术范围，同时避免误诊、漏诊。对癌性穿孔及时中转开腹行根治手术。本组病例中因1例术中病检为胃癌而中转开腹治疗。腹腔镜手术操作虽然简单，但多数穿孔周围因溃疡反复发作，而形成瘢痕组织发生炎性水肿脆弱，因此术中缝合打结技巧尤为重要，对较小的穿孔，全层缝合1～2针，较大穿孔用大网膜覆盖或填塞穿孔处，一般缝3～4针，再用纱布擦拭针眼，观察有无肠内容物渗出。同时进针及出针部位至少距穿孔边缘0.5cm，防止组织松脆而脱线。此方法效果可靠，术后未发现再穿孔及修补口漏病例。术后常规用生理盐水和替硝唑反复冲洗腹腔，并常规腹腔置管引流，以减少术后残余脓肿及并发症。

手术后给予规范的内科抗溃疡治疗以巩固疗效，并常规胃镜复查溃疡情况，进一步观察疗效。随着H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌药物应于胃十二指肠溃疡的治疗以来，消化性溃疡的治疗效果显著提高。95%的十二指肠溃疡与80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌（HP）感染[1]，根除HP感染后基本上解决了复发性溃疡[2]。强化药物治疗大部分溃疡都可愈合[3]。胃镜检查及幽门螺杆菌的检测，可更好地观察胃粘膜病变和抗溃疡药物的疗效，同时尽早为手术提供依据，以达到早发现，早治疗的目的。

对于病情较重的穿孔患者，腹腔镜手术能从多方面减少对腹腔脏器的剌激，使手术对胃肠功能抑制处于最低限度，有利于病人术后胃肠道动力复原[4]，既符合微创外科发展趋势，又符合消化性溃疡治疗的现状，同时具有术后恢复快，出血少，住院时间短，并发症少，费用低等优点，更易被病人接受。也避免了腹壁切口感染、裂开，禁食时间长等并发症，集诊断治疗于一体，治疗效果显著，具有很好的临床应用及推广价值。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:448-449.

[2]张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗的重新评估[J].国外医学外科学分册,2001,28(2):86-88.

[3]夏文玲.胃幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的关系[J].中华医学实践杂志,2005,4(12):109.

[4]郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):451-452.