胆囊大部切除术在急性胆囊炎重症病例中的临床应用及疗效评价

牟永山 周成文 赵 董

（甘肃省临夏市人民医院普外科，甘肃 临夏 731100）

胆囊结石并发急性胆囊炎发作时，胆囊壁、calot三角及肝十二指肠韧带不同程度的水肿、粘连，特别是当胆囊结石在颈部或胆囊管嵌顿时，更加明显，胆囊积脓体积明显增大，胆囊壁化脓、坏疽甚至穿孔。此时，calot三角区解剖关系不清，规范胆囊切除往往非常困难，如何灵活选择适合的手术方式，正确处理calot三角，避免术中术后严重并发症发生是每一位术者值得深入思考的问题，文献报道[1]，胆囊大部切除术创伤小，操作简单，易于掌握，特别是对年老体弱合并有其它疾病的患者能充分体现简单、迅速、安全、有效的手术原则。我院自2005年1月至2010年12月间采用胆囊大部切除术98例，占同期胆囊切除术的5.5（98/1784），疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组共98例，男45例，女53例，年龄39～81（平均57）岁，全组均为胆囊结石伴急性胆囊炎发作患者，病程1～7天不等，合并I型糖尿病者11例，高血压病者8例，慢性支气管炎者5例，冠心病3例。术前诊断胆囊颈部结石嵌顿者68例，全组均有局限性腹部炎体症，右上腹包块者77例，术中诊断急性化脓性胆囊患者71例，胆囊坏疽22例，胆囊穿孔者4例，Mirizzi综合征（I级）2例。全组病例均在入院后1～3天内完成手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗

全组病例入院后立即完善相关检查，对有合并症者作相关检查，多学科会诊，积极采取专科治疗和围手术期准备，有效控制合并症和相关指标，使糖尿病患者空腹血糖争取控制在8mmoL/L以下，高血压患者血压控制在140/90mmHg以下，慢性支气管炎、冠心病患者心肺功能得到明显改善。

1.2.2 手术方法

选择全麻或硬膜外麻醉，采用肋缘下斜切口（68例）或经腹直肌切口（30例），开腹后钝锐结合分离粘连，充分显露胆囊全貌。用压创纱保护好术野，先用粗针头穿刺减压，再切开胆囊底部，吸净胆汁、浓液，取出结石及坏死脱落的粘膜。如有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，可暂不取出，一方面可作为解剖、切开胆囊颈或胆囊管的标志，另一方面防止胆汁外溢干扰术野。用电刀自胆囊底部劈开前壁至胆囊颈部，然后在直视下将胆囊壁从胆囊床上剥离，尽可能完整剔除，如有困难，可保留胆囊床后壁，切除两侧多余部分，对胆囊动脉及其分支妥善缝合结扎，至胆囊颈与胆囊管交界处，取出嵌顿结石，在直视或胆道探子引导下分离胆囊管并妥善处理，如胆囊颈或胆囊管无法完全分离，可在直视下荷包或贯穿缝扎关闭胆囊管开口，将胆囊床上或颈部残留的粘膜层予以电凝烧灼破坏，创面彻底止血，肝下间隙放置引流。

2 结 果

全组患者均治愈。术后发生胆汁漏者2例，经引流后，1例7天后停止，1例12天后停止。切口感染5例，经引流，换药后延期愈合，全组无术中胆道损伤。随访90例，最长达6年，最短3个月，均行B超检查，无残余胆囊形成病例，间断上腹部不适者12例，无术后黄疸发生病例。

3 讨 论

胆囊部分切除术是胆囊底部、体部及颈部前壁予以切除，而将紧贴在肝脏胆囊窝内部分后壁或胆囊颈、胆囊管难以解剖、剥离的部分予以保留[2]，用电凝烧灼残余组织，彻底破坏粘膜层分泌功能，将胆囊管关闭或将胆囊残壁予以缝合引流，达到胆囊切除之目的。在胆囊切除术中，分离、解剖、辩认和处理好胆囊三角区的结构是至关重要的步骤，也是手术有效和安全的关键[3]。在急性胆囊炎重症病例中，由于calot三角区解剖关系不清，如强行或盲目分离组织，容易发生大出血或胆道损伤。部分胆囊壁的切除方法，一方面清楚的显示了残余部分胆囊，有利于剥离，另一方面，对胆囊颈、胆囊管开口处充分显露，在直视下处理胆囊管，从而有效避免了术中胆道损伤的危险。本组采用胆囊大部切除技术，处理各类难以规范手术的急症胆囊炎重症病例，术中只将胆囊颈部及其与胆囊管交界处难以剥离的组织予以保留，其他部分均予以剥除，除2例术后发生少量胆汁漏外，其余病例均顺利治愈，有效的预防了严重并发症的发生。

胆囊大部切除术是在胆囊全切除术困难情况下所采取的一种不得已而为之的办法，虽然可获得与胆囊切除术相似的疗效，但术后仍有某种程度的并发症发生。本组2例发生胆汁漏，与胆囊管关闭不严有关，5例发生切口感染，可能与切口污染相关。胆囊切除术后综合征12例。因此，严格掌握其适应症，不宜随意行此手术。本组认为术中如有下列情况可考虑行胆囊大部切除术：①急性胆囊炎，胆囊颈部水肿，粘连严重，calot三角区结构不清；②胆囊坏疽，穿孔；③胆囊颈或胆囊管结石嵌顿不能推动，胆囊积液，体积明显增大；④胆囊壁出血严重，或凝血障碍者；⑤危重或高龄患者，手术耐受性差，需尽快结束手术者；⑥胆囊肠道瘘者；⑦Mirizzi综合征[4]。

胆囊大部切除术中应注意以下几点：①术中注意保护切口及周围组织，防止胆汁污染；②严格控制出血。在切开胆囊壁时，应采用边切开边止血的原则，对胆囊动脉及其分支予以妥善结扎防止术后出血。对胆囊床创面的出血采用压迫、电凝、结扎三结合，做到安全、放心为止；③严密关闭胆囊管，防止胆汁漏。胆囊管解剖困难时，切忌强行分离。我们的办法是切开胆囊颈与胆囊管交界处，辩认清楚胆囊管，予以粘膜下贯穿缝扎，或直接缝合关闭交界处开口，再用胆囊颈残余部分缝合包埋，胆囊管的处理坚持切除“宁少勿多”、残留“宁长勿短”的原则；④认真处理胆囊床，胆囊大部切除后，往往残留较大创面的胆囊床，如处理不好，一是术后容易发生创面渗血，二是创面与周围组织粘连，术后诱发胆囊切除术后综合征，本组病例中57例选择胆囊床两侧边缘内翻缝合，41例胆囊床末做缝合，前者术后引流量相对较少（平均2天，总量100ml），胆囊切除术后综合征发生率低（3/57），后者术后引流量相对较多（平均3.5天，总量250ml）胆囊切除术后综合征相对较高（9/41）。⑤术后常规放置引流管2～3天，如有胆汁漏者，放置时间延长并保持引流通畅，如后期明显减少，可每日或隔日拔出引流管少许，至引流停止2～3天后拔管，对经久不愈者，须行相关检查，明确原因，以便做进一步处理。

总之，胆囊大部切除术是在严重胆囊疾病中胆囊切除困难时不得已而求其次的一种手术方式，如能严格把握适应证，合理应用操作技术，正确处理术中术后各种问题，同样可获得良好的效果。

[1]王正海,徐鲁白,许家,等.胆囊大部切除术的临床应用[J].中国普通外科学杂志,2002,10(10):628-629.

[2]钱礼.腹部外科学[M].上海:人民出版社,1973:557-558.

[3]米江帆.普外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001.254.

[4]粟光明,朱继业,黄磊,等. Mirizzi综合症的诊治探讨[J].中国实用外科杂志,2002,22(8):494.