全髋置换术治疗强直性脊柱炎的效果观察

王景超

（柳州市中医院骨三科，广西 柳州 545001）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好发于青少年男性，部分患者出现髋关节疼痛、僵直或屈曲畸形，全髋关节置换术（THA）为改善髋关节功能有效方法，可明显改善患者生活质量。2006年8月至2010年6月我们对24例（25髋）AS髋关节强直患者行全髋关节置换术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例（25髋）中男22例（23髋），女2例（2髋），年龄20～61岁，平均35.5岁；病程6～21年，平均14.5年。20例（21髋）术前疼痛，4例（4髋）髋关节融合、骨性强直；19例行走需助行器材，5例生活不能完全自理。髋关节总活动度0°～118°，平均43.6°，Harris评分6～59分，平均34.6分，骨盆X线片显示髋关节不同程度骨性强直融合，5例（6髋）髋关节明显骨质疏松；患者类风湿因子阴性，HLA-B27阳性，血沉、白细胞、C反应蛋白（CRP）在正常值范围。

1.2 手术方法

常规应用抗生素预防感染，全麻下患者侧卧位，髋关节后外侧切口，充分松解关节周围挛缩软组织，必要时切断股内收肌，松解部分前关节囊。对髋关节骨性强直、骨盆倾斜者采用大转子截骨术，电锯断开股骨颈，近端股骨头、颈部分活动或粉碎后取出，髋臼磨锉至软骨下骨，注意髋臼前倾角，避免损伤髋臼后壁；常规安装人工髋臼及股骨假体柄，假体安放复位后于股骨大转子后方钻孔，将股外旋肌群缝合于股骨大转子上，重建髋关节后外侧软组织的完整性，反复脉冲冲洗预防异位骨化，留置引流管。本组使用骨水泥假体9例10髋，混合型假体（Hybrid）1例1髋，非骨水泥假体14例14髋。术后切口处冰袋冷敷24h，抗生素使用2d，给予非甾体类抗炎镇痛药物，严重骨质疏松者肌注密钙息。

1.3 评定标准

临床效果评价采用Harris评分系统，包括关节疼痛、关节活动度和整体功能评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差；X线观察假体周围有无松动和异位骨化；异位骨化采用Brooker分级。

2 结 果

术后患者髋关节疼痛消失，髋关节活动度明显改善，无切口及关节内感染，未出现异位骨化，Harris评分61～92分，平均84.5分。随访3～36个月，假体位置良好，无松动，1例股骨柄假体＜2mm非连续性透亮线，髋关节总活动度70°～190°，活动范围明显改善。

3 讨 论

AS好发于15～25岁男性，晚期髋关节软骨面破坏、消失，极易形成骨性强直。既往多以发病20年、病情稳定，ESR、CRP正常为全髋关节置换时机，但髋关节强直后肌肉废用性萎缩严重程度与手术难度呈正相关，术后髋关节功能恢复难度随之递增，疾病早期与晚期行全髋关节置换疗效有明显差异[1]，对髋关节疼痛难忍、关节僵硬及非功能位融合，药物疗效不明显的患者，若全身情况较好，无体内活跃感染灶，应及时手术治疗。

AS患者全髋关节置换时相对年轻，且多合并骨质疏松，对手术时机、操作水平、假体选择、术后康复等有较高要求。对年轻、CT显示髋臼及股骨骨质尚好者应选用固定牢固、接触面积大、植骨容易的生物型假体，即使将来假体松动需要翻修，也可避免骨质过多破坏及骨水泥取出困难；对年龄较大、骨质疏松严重、股骨髓腔大、皮质薄者，螺钉固定牢固度欠佳，易造成皮质破裂、骨折等，可采用骨水泥型假体，以减少并发症发生。

矫正挛缩关节、骨盆倾斜及髋关节骨性融合者髋臼假体精确放置为手术难点。后外侧入路可清晰显露臀肌，准确评价外展肌功能，利于瘢痕增生组织及骨痂切除，髋臼前方软组织挛缩者可于大转子水平横行切开阔筋膜，充分松解以利股骨头脱位切除，髋关节纤维强直及骨性强直者可先截断股骨头颈。骨性强直者股骨头与髓臼的真正界限术中难辨，应注意患者体位，随时调整髓臼锉方向，使其对准原髓臼中心[2]。髓关节高度屈曲强直畸形者关节囊挛缩、前方肌群短缩，影响术后髓关节活动，应允许术后残余畸形存在，避免术中软组织松解过度导致假体松脱。CFP（保留股骨颈的全髋关节假体系统）可全长保留股骨颈，对股骨近端骨质破坏较少[3]，翻修手术时可从股骨颈基底部截骨，假体取出及新假体安放较为方便，临床可酌情选择。

全髋关节置换术后异位骨化与功能失调、术中骨诱导刺激、创伤性炎症、感染等有关，AS患者异位骨化发生率不高于因其它疾病行全髋关节置换者，围手术期不必针对性预防用药[4]，操作轻柔、骨碎屑冲洗彻底，早期髋关节功能锻炼及放射疗法等均有助于减少异位骨化的发生。髋关节骨性强直者术后关节活动度改善有限，与髋关节长期活动受限、髋部肌力差、周围软组织挛缩及骨化性肌炎有关，应结合主、被动活动，逐渐增加关节周围软组织延展性。AS患者髋关节长期处于强直状态，术后应逐渐提高其活动度，常需2～3年甚至更久，术后康复十分重要，但负重过早、活动量过大可诱发假体松动，非骨水泥型假体术后应避免负重12w，使用双拐保护4w，但不宜卧床太久，以免发生下肢深静脉栓塞等并发症。

[1]常增林,李锋,陈安民,等.强直性脊柱炎非骨水泥型全髋关节置换术后中期随访[J].中国矫形杂志,2003,11(10):1339-1342.

[2]杨玉辉,张远鹰,王金成,等.强直性脊柱炎双侧髓膝关节骨性强直的功能重建[J].中国矫形外科杂志,2008,16:23-26.

[3]颜连启,黄冠程,郭开今,等.股骨颈全长保留的全髋关节置换术分析[J].徐州医学院学报,2006,6:527-528.

[4]Kubiak EN,Moskovieh R,Errieo TJ,et a1.Orthopaedic management of ankylosing spondylitis[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13(4):267-278.