环状混合痔手术的治疗体会

田振刚 戴朝六

（1 沈阳市大东区人民医院外科，辽宁 沈阳 110042；2 中国医科大学盛京医院普外科，辽宁 沈阳 110003）

从1998年到2009年为止，我院总共收治的环状混合痔病例一共有57例，对他们进行了一次性的根治并没有明显的并发症。混合痔指的是痔位于齿状线上下，表面同时被直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。如果混合痔围绕直肠肛管时间长一周，就将其称为环状混合痔，这是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，对其治疗需要最终进行手术治疗。随着人们对痔病的本质的不断加强认识，环状混合痔的治疗手段也在不断的得到改进，环状混合痔手术比较复杂，现在对环状混合痔的治疗进展做出如下的简单概括总结。

1 对手术体会做一些简单的介绍

1.1 手术前的准备工作

首先要控制患者的血压和血糖的水平在一定的数值范围，手术前24h患者要进行少渣饮食，6h进行清洁灌肠，并且在手术前半小时进行鲁来那0.1g肌内注射。

1.2 进行常规消毒

对环状混合痔患者麻醉成功后，手指扩肌3～4指，以防肛管狭窄，使肛门扩约肌松弛进而有利于暴露痔核。

1.3 药物注射

将消痔灵和甲硝唑以1∶1比例进行混合，将＜15mL总量的混合药物进行黏膜下3～5点注射。

1.4 预置好要结扎的痔核

不在同一水平面，应该尽可能保留比较多的黏膜桥，将皮赘整形时，每次可以结扎1～3个，应该尽量选取最明显的痔核，最多5个。用止血钳钳夹住痔核上2/3与下1/3的交界处，上方可以达直肠黏膜下0.5cm处，然后经钳夹下方作0.2cm的放射状的切口，痔核明显可以向下剥离，然后用7号或者10号丝线进行结扎，也可以不进行剥离让其自然的剥落，外痔如炎性水肿，可以进行局部切开减压成形；结缔组织可以切除，静脉曲张剥除成形。原则上应该保留肛管皮肤和齿状线，用甲硝唑蘸过的药棉填充肛门部位用于消炎，对于外肛门则需要用丁字带进行固定，压迫止血。

2 手术过程的讨论

2.1 对患者注射消痔灵，这样可以使痔核萎缩，痔血管闭塞，痔间质纤维化，栓塞硬化痔上动脉，起到防止痔上动脉的出血。然后将脱垂的肛垫和内扩约肌层粘连加以固定，加固结构。这样就可以避免外剥内扎术肛管狭窄的情况。

2.2 应尽量保留更多的内痔黏膜，这样可以有效的减少肛管狭窄。甲硝唑局部抗炎可以消除水肿，起到比较明显的效果。中央加肛管可以比较明显的观察出血情况，从而可以压迫止血，作用比较明显。

2.3 出血比较少，可以保持生理结构和功能，创伤面比较少，恢复起来快，这样可以减少手术后患者的疼痛感，很少出现肛管狭窄。

2.4 手术后延后了排泄粪便的时间，可以避免大便的干结，需要服用抗生素3～5d。

2.5 手术后对患者肠管直肠的测压表明：治疗后，患者肛管直肠的抑制反射功能和肛门应激时的自制功能都得到了比较明显的改善。

3 治疗环状混合痔时的注意事项

3.1 环状混合痔病例的选择:应该选择以脱垂内痔部分为主要病变的环状混合痔为宜，外痔部分为主的环状混合痔应行改良外剥内扎手术（外痔部分进行切除，内痔部分进行硬化剂的注射或者对内痔部分进行一部分切除后进行硬化剂注射）；手术前已经反复行硬化剂治疗的病例应该谨慎采用这种方法。本组第1例手术后3个月，大便后肿块脱出，但是相对前面的比较小，原因可能是手术前反复进行硬化剂治疗，从而导致了黏膜下层部分纤维化，从而造成了环切手术后上提效果不佳。

3.2 外痔部分切除时应该注意尽量保留适当的皮桥，切除不应该过于彻底，这样可以预防肛门狭窄，因手术后创面挛缩，供血量减少，残留皮赘还有进一步萎缩的可能，即使有一点少许残留，一般并不表现不适症状，这一点也符合了痔的治疗应该重在消除或者减轻痔的主要症状而并不能根治的原则。

3.3 荷包线位置应该选择在齿状线上的大约4cm左右处，这样吻合在齿状线上1～2cm。如果线位置过高，上提悬吊肛垫的作用就会减弱，就不能很好的消除患者的脱垂症状；反之如果过低，吻合口涉及到了痔核，这样就会造成手术中和手术后吻合口部位容易造成大出血。

3.4 可以根据患者痔核脱垂情况来决定行荷包线数目以及牵引线的张力，如果脱垂严重，就可行双荷包线同时牵引线张力也应该大一点，这样的话，环切直肠黏膜和黏膜下层的宽度就会增加，病理肛垫上吊就表现的比较明显。本组3例行双荷包线，对患者的治疗效果也十分满意。

3.5 荷包线应尽量缝在黏膜下层，如果过浅则容易造成黏膜撕裂；相反，过深的话则容易涉及肠壁肌层，甚至女性阴道的后壁，导致悬吊减弱，而且这样容易导致女性的阴道直肠瘘。

4 预防混合痔发生的措施和方法

混合痔的是人类不可避免的特有的疾病，它的发生和发展有其自身的规律性，只要我们在平时预防得当，就可以减慢减少，或者减少混合痔的发生，从而减轻患病的症状。

4.1 平时要多注意饮食，做到荤素搭配，粗细得当：平时饮食方面，特别的要注意荤素菜的食用要合理搭配，均不可过度，粗、细粮要调济合适，这样才能保持大便不至于稀溏或者干燥，从而避免了疾病的发生。

4.2 应该少食或者忌食辛辣等带有刺激性的食物：应该忌食过量生葱、姜、蒜、胡椒等，特别是辣椒等带有严重刺激性的食物。

4.3 要做到尽量定时排泄粪便，忌忍忌努：日常的生活中，要逐渐养成定时排泄粪便的良好习惯，不要强忍排便意识，不努便，这样就可以减轻肛门直肠部的充血症状，从而避免了混合痔的发生。

4.4 在个人平时的生活和工作中要做到劳逸结合：个人的工作和生活中，要尽量做到劳逸结合，避免过度劳累、负重或者下蹲久行、久坐等，这些行为可能使肛门直肠部静脉淤积或者活动过少，容易造成静脉曲张，从而引起混合痔的发生。

4.5 提肛运动应当得到提倡：对于我们个人来说。在平时无论是在做负重劳作、长久下蹲，还是久坐，这些最终都能够引起肛门直肠部位静脉淤积、曲张，因此，加强局部的运动对于减少局部的静脉淤积，以及静脉曲张都有很大的益处，多做些提肛运动对于混合痔的发生有很好的预防作用。

5 论文总结

本论文对我院1998至2009之间所收治环状混合痔的病例进行了总结，对环状混合痔手术治疗进行了简单的介绍，并对手术操作过程中得注意事项进行了进一步的讨论，最后提出了我们在日常的生活中，预防混合痔发生的一些措施和预防的方法。