腹腔镜在诊断和治疗不孕症方面的价值探讨

李够香

山西省临汾市汾矿紫金煤业公司医院，山西临汾 031304

在临床不孕症发病机制中，子宫内膜异位症和盆腔炎性疾病引起的盆腔病因占较大比重，使输卵管粘连、闭锁、积水、扭曲，临床主要表现为慢性盆腔痛，最终导致女性生育发生障碍。近年来，受生活节奏加快及妇科炎症增多的影响，女性不孕症人数在不断增多。随着微创医学的进步，腹腔镜除了可以对不孕症患者行探查诊断外，还可行相应的治疗，具有微创、术后恢复快、效果理想的特点，显著改善了不孕症的治疗水平[1]。本次研究选择本院2010年1月～2011年5月行腹腔镜诊治的不孕症患者400例，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 400 例，年龄 20～43 岁，平均（28.9±1.2）岁。大部分患者均有门诊B超检查及输卵管造影检查史，给予药物应用无明显效果，疑为盆腔器质性病变。不孕1～19年，平均（4.2±0.5）年。继发性不孕250例，原发性不孕150例。21例腹部有手术病史，89例继发性不孕患者有2次或以上人工流产史。

1.2 方法

常规术前准备，对阴道在术前夜及术日晨分别行一次清洗及清洁灌肠，行静脉加气管插管复合麻醉。麻醉起效后，协助患者取截石位，头低足高，应用电视腹腔镜系统，用气腹针对脐孔下缘进行穿刺，给予CO2气体于腹腔内充入，使气腹压力维持在10～12 mm Hg，将腹腔镜置入，并取2～3个5 mm或3 mm的穿刺孔于下腹部位置辅助操作；对盆腹腔情况进行探查，依据实际情况在术中松解盆腔粘连，电灼消融子宫内膜异位灶，输卵管壶腹部或伞部扩大成形造口成形，对多囊卵巢行打孔操作，并行子宫肌瘤、卵巢囊肿剔除术等操作。并经阴道用亚甲蓝稀释液在腹腔镜监视下行输卵管通液术，对美兰在输卵管伞端溢出的情况进行观察，与有无反流及有无阻力现象结合对输卵管是否通畅做出正确判断。必要时需插管对输卵管近端疏通，并与宫腔镜检查联合应用，手术结束后给予防粘合剂于盆腔内置入，或给予生物蛋白胶涂于分离创面。常规行抗感染治疗，尿管在6 h后拔除，可鼓励患者下床开始活动，在肠道排气恢复后给予半流质饮食。术中行输卵管疏通整形的病例，需在术后3 d行一次常规通液。

2 结果

手术成功完成399例，1例因重度盆腔粘连中转开腹，术后患者多数无不适症状，少部分有肩背部稳痛不适和轻度腹胀，经对症处理后缓解。400例发现有盆腔器质性病变，其中，盆腔粘连、慢性盆腔炎210例，多囊卵巢60例，子宫内膜异位症70例，子宫畸形6例，盆腔结核21例，其他33例。术后行1年随访，妊娠率达35%。

3 讨论

不孕症对家庭社会的和谐及患者的身心健康均有着不利影响。男方因素占30%，女方占60%，其它10%为男女双方共同因素。近年来，随着医疗科技的飞速发展，腹腔镜微创技术也在不断完善，在不孕症妇女的检查中，可对盆腔有无粘连、子宫内膜有无病变、卵巢、输卵管有无异常进行诊断，同时可起到相应的治疗作用，利于明确不孕症的病发因素[2]。子宫内膜异位症、盆腔炎为引起不孕症的主要原因，在不孕症的病因中，输卵管因素排首位，另外，以子宫内膜异位症和慢性输卵管炎占大多数[3]。对病情早期行明确诊断，并制定针对性措施及时治疗，可获得理想效果。患者有以上症状时多采用保守治疗的方式，部分行开腹手术，但临床疗效不佳，而给予腹腔镜应用，对盆腔脓肿、盆腔炎性粘连行诊断并清除是较彻底的方法。

对于输卵管通畅的患者，仅实施盆腔粘连松解术操作；患者输卵管伞端闭锁呈不通畅者，实施造口术处理；输卵管扭曲和粘连比较严重者，行输卵管加压通液联合腹腔镜治疗，疏通阻塞的输卵管，并直视下进行造口术，使输卵管阻塞、扭曲、粘连明显消除，使阻碍受孕的因素消除[4]。输卵管通畅是生育功能正常的前提条件之一，同时还需确保卵巢及输卵管伞端无粘连，伞端形态正常且不受限制。采用传统输卵管通液术无法对上述征象行有效治疗，在输卵管是否通畅的判断中，虽然子宫输卵管碘造影可起到一定作用，但其对盆腔及输卵管伞端是否有粘连存在，及伞端的形态是否正常无法进行判断。对于输卵管积水较重，无法行手术恢复者，可切除双侧输卵管，术后行辅助生殖受孕操作[5]。在输卵管性不孕中，腹腔镜手术被广泛应用，对盆腔内情况进行精确检视是其显著优势，特别是对卵巢、输卵管、盆腔内有无其它疾病、卵巢周围粘连情况等的检查，对病变累及的范围和程度均能较好了解，并依据病情进行手术的选择[6]。

另外，对于年轻患者，若夫妻有正常性生活，＞1年未孕者需行检查，提高性卫生知识的科普力度，另外，如果盆腔炎持续时间长，可能导致原发不孕发生。另外，反复人工流产也是导致输卵管不孕的主要危险因素，相关文献报道，行人工流产术后继发感染与输卵管阻塞有密切相关性，其发生与流产的次数呈正相关。本次研究显示人工流产史与输卵管病变程度并无显著相关性，输卵管病损程度与人工流产的关系还需研究证实。因此，需行健康宣教，降低人工流产率，以从根本上减少不孕发生率。

不孕症的病因中，子宫内膜异位症的作用机制较复杂，腹腔镜是最基本的对子宫内膜异位症行诊断和治疗的方法，以减少和消毒病灶为手术目的，消除或减轻产痛，减少复发，并最终促进和改善生育状态[7]。手术包括松解盆腔粘连、对巧克力囊肿进行剥除和去除异位病灶等，使盆腔器官正常的生理及解剖状态恢复，为生育创造基本条件。通常认为，术后应避免应用孕三烯酮，行促排卵治疗，以提高受孕概率。轻中度子宫内膜异位症引起的不孕者采用腹腔镜治疗可使受孕率提高。患者并发子宫肌瘤时需行子宫肌瘤剔除术，对壁间外突型或较小的浆膜下肌瘤进行剔除时通常无并发症发生。位置较深、较大的肌瘤，在行剔除操作的同时需联合催产素应用，以使子宫收缩，达到止血的目的。患者为多囊卵巢者，行打孔操作，对卵泡的正常生长产生一定的刺激，促使成熟排卵，以提高妊娠率。

综上所述，腹腔镜手术具有出血小、微创、降低患者痛苦程度、对患者干扰小、明显缩短住院时间、加快术后恢复的优点，可在各种妇科疾病中安全有效的应用。同时，需严格掌握腹腔镜手术的适应证，对手术器械合理使用，解剖及技能娴熟，以最大限度的提高手术成功率，降低并发症的发生，消除盆腔病变，达到治疗不孕症的目的。

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