万密斋疾病诊疗特点探析*

文颖娟

万密斋(1499～1582)，名全，号密斋，明代著名临证医家，以擅长治疗儿科、妇科、痘疹病证著称于世［1］，其德艺双馨，学验丰富，有《万氏女科》、《广嗣纪要》、《幼科发挥》等10部著作流传于世。他以病为纲，系统阐述了各具特点又相互关联的两类特殊疾病——儿科和妇科疾病的生理功能、病理变化、病因病机、临床表现、预防保健、治疗方法与临床经验，其内容丰富、条理清晰、层次分明，诊疗特点独特，执简驭繁，提纲挈领，适于临床运用。

1 四诊合参，尤重望诊

万密斋强调临床诊病应“望、闻、问、切”四诊合参，指出“儿有大小之不同，病有浅深之各异，观形察色之殊，望闻问切之间，若能详究于斯，可竭神圣工巧者矣”。“望闻问切，医家之大法也”。“盖上医之治小儿也，以色合脉，以脉合色，实则泻之，虚则补之，不违其制，万全之道也”。但是基于小儿和妇女生理、病理的特殊性，他特别注重望诊并说:“吾常治病，以色为先，问次之。”

儿科疾病诊断方面，万密斋强调“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所视，唯形色以为凭，竭心思而施治。”“观父母，知其气禀之厚薄。观形色，知脏腑之虚实”。即基于小儿“血气未充，脉无可诊;神识未开，口不能言”的特殊性，儿科疾病诊断关键在于望诊，尤其是观察面部气色，通过观察小儿形色，从幼儿形气以辨别五脏之气血盛衰，进而判断疾病的盛衰转归，并结合观察其父母，以辨识其禀赋强弱，进而把握其寿夭;审视面部具体部位颜色、形态变化辨知疾病的性质，发病部位、病因病机;察看小儿虎口及寸口脉象，尤其三岁以下小儿的虎口第二指脉纹的形色，确诊相关脏腑病变，并判断疾病的预后及转归。

妇科疾病诊断方面，他认为妇女“肥白者多痰，瘦黑者多火;胃太过者气结，养不足者血涸;专宠爱者，枯合异乎孤冷;饫膏梁者，疗莫同于藜藿。”故特别强调观察女性患者形体之肥瘦来诊断疾病。

2 病证结合，审因求本

万密斋临床实践以病为纲，以五脏辨证为核心，形成了“辨病-辨症-辨证”三位一体诊疗模式，发展并完善了儿科、妇科疾病的辨证论治理论体系。

2.1 根据婴儿出生时间判断疾病的类型

他根据妇女的生理、病理特性，以婴儿出生时间为标准，将妇科疾病分为月经病、胎前病、产后病;根据婴幼儿的生理、病理特点，以婴儿是否满1周岁为标准，将儿科疾病分为胎疾与幼疾，指出小儿自初生至周岁有疾者，皆为胎疾。

2.2 根据患者症状和体征确定具体疾病名称

万密斋根据月经周期、月经量、月经颜色等不同症状，详细阐述了不及期而经先行、经过期后行、1月而经再行、数月而经一行、经行或前或后、经期腹痛、经水多少、经水紫色淡色、经闭不行等具体月经病;根据邪气在表里六经脏腑的不同，针对外感、内伤病证，详细阐述了妊娠恶阻、胎动不安、妊娠漏胎、妊娠伤寒、妊娠中风、妊娠中暑、妊娠中湿、妊娠咳嗽、妊娠疟疾、妊娠霍乱、妊娠泄泻等具体胎前病;依据虚、瘀致病，详细阐述了包括与子宫有关疾病、诸痛、与津液失常有关疾病，以及母体本身的有关疾病等产后病。而儿科疾病则用五脏各自主病、兼证、所生病分别统领具体病证，详细阐述了痘疹、麻疹、惊风、诸疮、诸汗、诸热、腹肿、胀病、伤食、腹痛、积痛、吐泻、呕吐、泄泻、痢疾、疟、疳、疸、喘嗽、感冒、五迟、五软等具体儿科疾病。

2.3 根据五脏各自主病、兼证及所生病确立具体疾病之五脏所属

万密斋以钱乙“五脏主病”理论为基础，以五脏为纲，病证为目，用五脏各自主病、兼证、所生病分别统领具体病证，对小儿五脏生理、病理特点、五脏失和致病的病因病机进行了归纳和总结，内容丰富翔实，使得小儿五脏证治理论趋于系统化和臻于完善，更加适合临床运用和启迪后学。

2.4 根据病因病机确立具体疾病属性与本质

万密斋临证特别注重审因辨证、辨证论治。如他指出急惊风有三因:有外因者，如感冒风寒温湿之气而发热者，宜即发散之和解之，以除其热可也，苟失而不治，热甚发搐;有内因者，如伤饮食发热者，即宜消导之下之，以除其热可也，苟失而不治，热甚发搐;有不内外因者，如有惊恐或客忤中恶得之，宜先去其痰，后安其神。再如他指出妇人女子经闭不行，其因有三:脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其气血，以待气充血生，经自行矣。不可妄用通经之剂，则中气益损，阴血益干，致成痨疳之疾而不可救。一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者，法当开郁气、行滞血而经自行。苟用补剂，则气得补而益结，血益凝聚，致成癥瘕胀满之疾，所谓养虎自遗患也。一则躯肢迫寒，痰涎壅滞，而经不行者，法当行气导痰，使经得行。

3 以平为期，顺势而为

万密斋强调临床治病应根据正邪之盛衰，阴阳之虚实，以平为期、对证施治。他指出，儿科病的治病要领在于药必对证无差错，中病即已勿太过，待其来复真气生，食养尽之无补佐，故以寒治热，以热治寒，实则泻之，虚则补之，皆对病之方药。服药之后，中病即已，勿过其制。如痘疹的治病要领在于治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之，虚则补之，实则泻之，折其郁气，滋其化原，以平为期。而关于妇女调经方法他指出:“大抵为热则清之，冷则温之，虚则补之，滞则行之，滑则固之，下陷则举之，对证施治，以平为期。”

同时他强调临床治病应辨别病程、病位，顺应疾病发展趋向，因势利导、祛邪扶正。他指出治疗儿科病应当“初用猛法，以攻病之药去之，不可恶攻而爱补，反助其邪，为儿之害;中用宽猛相济，病久不除，乳食必少，脾胃失养，于补脾药中加攻病药，看儿强弱加减;末用宽法，儿病既久，久则成疳，只以补脾胃为主，正气完则邪气自尽矣。”如治脐风，他提出“治未病、治初病、治已病”的不同诊治思路。又如治疟，他指出初则截之，谓邪气初中，正气未伤，故先驱之使去，不可养以为患;中则和之，邪气渐入，正气渐伤，或于补气血药中加截药，或于截药中加补气血药，务适其中，以平为期;末用补法，邪久不去，正气已衰，当以补其脾胃为主，使正气复强，邪气自退。再如治妇科之崩漏，他指出其治有三法，初止血，次清热，后补其虚，未有不痊者。

4 药不执方，因人制宜

万密斋业医，师古而不泥古，他常能在古方的基础上，根据小儿、妇女的体质、情志等情况，灵活变通，另辟蹊径，巧施方药，疗效显著。如因热甚则生痰，痰甚则发搐之急惊风，有人提出“钱氏有利惊丸以下其痰，陈氏有芎蝎散以吐其痰，皆可用吗?”他解释说:“药不执方，合宜而可用也，儿壮实者，吐之下之病则止，儿弱怯者，不可孟浪，反伤元气。大抵痰在咽喉之中，壅塞沾滞，药食不能入者，则宜吐而去之，此在上者越而治之法也，宜用僵蚕、牙皂，炙焦等分研末，每服少许，以土牛膝根自然汁灌之即吐，吐后却进下痰药，如五色三黄丸、礞石滚痰丸、辰砂膏，皆可用之。”如小儿伤食之证他指出:“儿之强壮者，脾胃素实，恃其能食，父母纵之，以致太过，停留不化，此乃食伤脾胃，真伤食，可用损法治之，即勿与其食，使其自消。如小儿之怯弱者，脾胃素虚，所食亦少，或因少加，则必停蓄不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳，非其伤食，宜用养脾丸主之。”再如妇科月经不调病:“盖女子以身事人，而性多躁;以色悦人，而情多忌。稍不如意，即忧思怨怒矣。忧则气结，思则气郁，怨则气阻，怒则气上。血随气行，气逆血亦逆。”故女子应平心定气，以养其血。因此，针对德性温和、性急躁且多怒多妒、形瘦素无他疾、形瘦素多疾且热、形肥多痰多郁等不同情志和体质患者，他提出了不同的治疗方法。

5 调理脾胃，固守阴津

脾胃乃仓廪之官，水谷之海，气血津液化生之源。胃主受纳，脾主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故历代医家将调理脾胃奉为医中之王道，节戒饮食为却病之良方。万密斋也不例外，他告诫人们无论是饮食还是用药都应以调理脾胃、固守阴津为要旨，并指出“调理之法，不专在医，唯调乳母、节饮食、慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣”。“五脏有病，或泻或补，慎勿犯其胃气”。即乳儿不可过饥过饱，饥则伤胃，饱则伤脾;用药应尽量使用气味平和、无毒之品以调理脾胃、固守阴津，切勿使用猛峻蚀利、瞑眩之药，伤及脾胃。他说:“予见今之行幼科者，以硇砂治积，以轻粉治痰，以砒治疟，以硫治寒，皆大毒之药，小儿之肠胃娇脆，安能当此毒。”而他治疗妇科病特别强调健脾补气:“调经专以理气补心脾为主，胎前专以清热补脾为主，产后专以大补气血兼行滞为主，此女人科调治之大略矣。”调经方面他指出:“胃太过者气结，养不足者血涸。”胃主受纳五谷，长养血气，灌溉脏腑，流行经隧，乃水谷之海，血气之母。忧愁思虑则伤心，心气受伤，脾气失养，郁结不通，腐化不行，胃虽能受，而长养灌溉流行者，皆失其令矣，故脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少，以致出现血枯、闭经等病，法当补其脾胃，养其气血。胎养方面他指出，养胎全在脾胃，女人受胎后最宜调饮食、淡滋味、避寒暑，常得清纯和平之气，以养其胎，则胎元完固，生子无疾。他认为产后病亦是因脾胃失养所致，治当调理脾胃，诸如产后腹胀满闷、呕吐恶心则是因败血散于脾胃，脾受则不能运化津液而成腹胀，胃受则不能受水谷而生呕逆;产后口干痞闷是因血气太虚，中气未足，饮食太早，脾胃不能消化，毒结聚于胃，上熏胸中;产后霍乱、吐泻则是因产后血去气损，脾胃亦虚，风冷易乘，饮食易伤，少失调理。

［1］ 傅沛藩，姚昌绶，王晓萍.万密斋医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:7.