养阴截断法治疗消渴合并肺热病探讨

何 柳，邹冬吟

(广东省中医院内分泌科，广州 510120)

糖尿病合并肺部感染的患者临床上常见，尤其对于血糖控制不良的老年患者尤为常见，如感染控制不佳，容易出现脓毒症、呼吸衰竭甚至诱发多器官功能衰竭等危重症。肺部感染属中医学“肺热病”范畴，所谓“邪之所凑，其气必虚”。从中医角度而言，消渴合并肺热病缘于消渴病日久，容易耗伤气阴，正气亏虚，从而使邪毒乘虚入侵肺卫，导致肺失宣降所致。如果能够在疾病的早期截断其内伤基础，可以尽早逆转病情。

截断法首由云南省名中医国家级导师詹文涛教授提出，被其列为危急重症中医救治基本法则之一。其主要含义是在危急重症的整个病程演进中，邪正交争形成虚虚实实的恶性因果转换链，是危重症发生发展及转归的主导环节，并自始至终主导着其发生发展、转归及预后。而截断其恶化因果转换链则成为中医救治危急重症的技术关键。中医救治危急重症的总体思路和基本方法，就是抓住急症病程中的主要环节，即主要矛盾和矛盾的主要方面，运用扶正祛邪的方法截断其恶性因果转换链，采用病因学预防与发病学预防相结合，病因学治疗与发病学治疗相结合的方法，阻止疾病的进一步恶化，促使患病机体尽快脱离危急状态转向好转和康复[1]。截断法使疾病的治疗具有前瞻性，在疾病的早期，通过对病情的整体判断和评估，提前干预，预防传变，即“无病先防(养生)、已病防传、已传防变、已变防坏”。

肺部感染属中医外感病，而消渴属传统医学内伤疾病范畴，糖尿病肺部感染属于存在内伤基础的外感病。姜良铎[2]认为，外感热病与内伤病证之间有着非常密切的关系，两者相互影响，认识外感病的内伤基础，对于外感病的辨治具有重要意义。无内伤的外感热病多呈典型经过，易于诊断治疗;而有内伤基础时外感病则在病因病机、证候演变、转归预后等各方面表现出特异性。本文围绕截断法的中心思路，对消渴合并肺热病的治疗作一初步探讨。

1 肺热病的辨证理论

肺热病以发热、喘嗽、胸痛为主要表现。《内经》中有关于肺热病的证候，如《素问·刺热论》曰:“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”风温作为病名首见于张仲景的《伤寒论·太阳病》第6条:“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。”清·叶天士《温热论》论述风温肺热病曰:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”而后吴鞠通的《温病条辨》明确指出:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃;肺病逆传，则为心包。”吴氏继承叶氏所学，叶氏的卫气营血辨证及吴氏的三焦辨证形成温病辨证体系的核心，二者均认为温病的发展具有一定的传变规律，初期邪在肺卫，治以清宣肺卫，中期邪热由卫入气，或传入营血分，治以透热转气或清营凉血，末期可见余邪未尽，耗伤气阴的表现，治以养阴清肺，所以临床治疗肺热病多按照温病演变思路在疾病发展的不同阶段辨证施药。

2 消渴病存在阴伤基础

叶天士的《临证指南医案》提出消渴“阴虚为本，燥热为标”，尽管现代许多医家认为消渴还存在痰湿、肝郁、脾虚、肾虚、血瘀等诸多病机，但是“阴虚燥热”论仍存在相当高的理论地位。《素问·奇病论》述“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此处已指出肥甘厚腻易生内热，热留不去，久则灼津耗液伤阴。刘元素的《三消论》在《内经》的基础上，更加深刻地阐述了消渴阴虚燥热的理论。“上消，清热润肺;中消，清胃泻火;下消，滋阴补肾”，从治法上体现了阴虚燥热病机的重要性。消渴病机病理的变化，阴虚与燥热互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。迁延日久，阴损及阳可见气阴两伤，或阴阳俱虚，甚则出现肾阳虚衰之候。以上病理变化贯穿糖尿病早期、中期、后期及并发症的始终。阴虚燥热阶段，肺失滋润易发生肺部感染;肾阴亏耗肝失所养，肝肾之精不能上承耳目则白内障、视网膜病变、耳听力减退;燥热内结，营阴被耗，络脉瘀阻，蕴毒或成脓则出现疮、痈、疽和末梢神经炎;阴虚燥热内炽，燥热成痰，痰阻经络蒙蔽心窍而为中风偏瘫，发生心脑血管病变;阴损及阳，肝肾衰败水液潴留，泛溢肌肤则成水肿，出现肾病及尿毒症。营阴津液极度耗损，阴不敛阳虚阳浮越可见舌红、头痛烦躁、恶心欲吐、目眶内陷、唇舌干红、息深而长、阴竭阳亢而见昏迷、四肢厥冷、脉微欲绝等虚证。与西医的高渗性非酮症性糖尿病昏迷、糖尿病酮症酸中毒相似[3]。由此可见，阴虚贯彻在整个消渴疾病的发展阶段中。

3 消渴合并温病易耗伤津液

肺部感染属中医温病范畴。温病为火邪，从五行学说而言，火邪太旺则乘金，肺脏首当其冲，且火热之邪伤阴，温病发生过程中温热邪气自始至终耗伤人体的阴津，病到后期尤其突出，所以温病患者常有口干症状。吴鞠通提出“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴”，在温病的治疗过程中应时刻顾护阴液，若到后期阴液耗伤明显，便要以救阴为急，正如古人提出治疗温病“留得一分津液，便有一分生机”的理论。

糖尿病患者容易发生肺部感染，是由于“邪之所凑，其气必虚”。因为消渴患者普遍存在阴虚的情况，而肺热病为火邪，火邪在水津不足时愈炽愈烈，一旦病情发生则难以控制，较普通病人病势严重，临床观察此类病人即使发病时间较短，也可出现高热、口干喜饮、大便秘结、疲倦乏力、舌嫩红或干降、燥苔或少苔、脉细数等明显伤阴的表现，甚则很快演变为面色苍白、汗多气短、手足瘛疭、肢厥神疲、舌光无苔、脉散大无力等阴脱之象。所以我们在治疗过程中，要截断病势的快速发展，及时顾护阴液，以养阴以遏制阳气过亢，即“壮水之主以制阳光”。而现代研究也提示[3]，养阴生津法具有一定的直接补充多种营养素和电解质，调节机体的免疫功能，促进损伤修复，兴奋垂体-肾上腺皮质功能，改善微循环和凝血功能，防治弥散性血管内凝血，抑制病原微生物，中和内毒素，促进胃肠蠕动，调节神经系统功能等作用。

4 总结

叶天士认为，温病具有卫气营血传变规律，对温病的治疗目前我们多遵循“到气才可清气，入营犹可透热转气，入血则凉血散血”等治法。综上所述，消渴合并肺热病因为有阴虚燥热的基础，治疗有其特殊性，我们经过临床观察，此类患者在驱邪的同时及早养阴，在很大程度上可以逆转病情，截断其恶变。

5 典型病案

刘某某，男60岁，既往未知糖尿病史，因疲乏、口干多饮、意识不清在我院急诊就诊，接诊时测血糖71.31mmol/L，血酮体:4.1mmol/L，血气分析为代谢性酸中毒，胸片提示为双下肺感染，诊断为糖尿病酮症酸中毒、肺部感染，在EICU经抗感染、控制血糖5d后酸中毒纠正，血酮体1.3mmol/L，仍有反复发热，最高体温38.7℃，入住我科时患者疲倦乏力，口干多饮，有痰难咳，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。血常规:WBC:15.4×109/L，NE:74.7%，C反应蛋白:234.4mg/L，辨证为气阴两虚、痰瘀内阻。

入院中药方1:玄参30g，槟榔15g，山萸肉20g，生地20g，麦冬30g，黄芩10g，厚朴10g，党参15g，茯苓15g，浙贝30g。服3剂后，患者精神疲倦乏力明显好转，能咯出少许稀痰，仍有少许低热，继守方3剂，精神可，无疲倦乏力，无咳嗽咯痰，但仍有口干，无发热，调整方药。方2:玄参30g，山萸肉20g，生地20g，麦冬30g，黄芩10g，厚朴10g，党参15g，茯苓15g，浙贝15g，白术15g，石斛15g。服2剂后口干减轻，舌淡红，苔微黄，脉弦滑，复查胸片肺炎吸收改善。血常规:WBC:7.43×109/L，NE:60.2%，C反应蛋白:17mg/L。出院继服原方7剂，1周后随访已无口干，病情未反复。

本病案中患者消渴伤津，加之温病热邪炽盛，更加耗阴、炼津成痰，故初始有痰难咳，且热邪强而正气弱，而致真阴受损，故入院投以麦冬、生地、山萸肉、玄参、石斛等滋养肺肾之阴，阴伤症状明显改善，虽然方中未用化痰药及活血药，但养阴后使痰液稀释可咳出，邪有出路，且水行血行，痰瘀之象也改善，通过扶正祛邪，很快逆转病情，比单纯用抗生素效果佳。

[1]刘祥斌.截断法治疗脓毒症初探[J].光明中医，2010，25(20):228-230.

[2]姜良铎，焦扬.中医热病学研究展望[J].北京中医药大学学报，l996，19(4):2.

[3]黄风莉.2型糖尿病与中医阴虚津亏理论的探讨[J].现代中医药，2007，27(5):52-53.

[4]林培政等编著.温病学[M].北京:中国中医药出版社，2003:1-53.