中药复方治疗糖尿病周围神经病变的作用机理研究进展

郑亚琳，李鸣镝，林 兰

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的并发症，其发病率高，中医药治疗该病具有一定的疗效和优势。近年来关于中药复方干预治疗DPN的作用机理的研究已成为研究热点。

1 对氧化应激和自由基损害的研究

Brownleen［1］提出的统一机制学说认为，经典的糖尿病并发症的多元醇途径、糖基化终产物(AGES)途径、蛋白激酶C(PKC)途径和氨基已糖途径均是高糖条件下线粒体呼吸链中氧自由基生成过多导致的结果，因此近年来研究者多从不同角度研究中药复方抗氧化应激的功能，并深入探讨氧化应激与DPN发病机制的关系。

1.1 抗自由基损伤

长期高糖刺激促使体内活性氧簇(ROS)大量生成，超过体内抗氧化系统的清除能力，多余的自由基便攻击损伤神经和血管组织的 DNA、脂质及蛋白质，影响能量代谢、细胞信号传导和轴突转运等，最终导致神经组织的脱髓鞘和轴索变性，产生DPN。过氧化物歧化酶(SOD)是外周神经组织抗自由基能力的重要指标，丙二醛(MDA)水平的高低反映了组织中脂质过氧化反应的程度，故此类指标是目前研究的热点。李显筑等［2］将九虫丹(由黄芪、桂枝、元胡、水蛭、地龙、麦冬、葛根、生地组成)给予 DPN大鼠灌胃8周后，发现中药组能较明显降低DPN大鼠血浆的MDA含量、升高血浆SOD含量，与二甲双胍组比较无统计学意义。

1.2 阻断线粒体通路

引起氧化应激损伤的活性氧簇主要来源于线粒体电子传递链或NADPH氧化酶(NOX)2个途径，而p22、p38亚基是NOX激活的关键膜蛋白，其含量多少直接反映 NOX的活性。张倩［3］用筋脉通给予(由菟丝子、女贞子、水蛭、桂枝、细辛、元胡等组成)大鼠灌胃16周后发现，筋脉通可减少模型大鼠p22phox表达，抑制NOX的激活。李玉红等［4］将模型组、牛磺酸组、加味补肝汤组(由枸杞、木瓜、当归、川芎、熟地黄、白芍、桑寄生、麦冬、天花粉等组成)3组给予STZ-DM大鼠灌胃8周。结果显示，中药组大鼠背根节内p38丝裂素活化蛋白激酶表达强度及血清MDA水平低于模型组，坐骨神经传导速度优于模型组。

1.3 抑制细胞凋亡

近年来发现，高糖条件下产生的反应性氧自由基可激活 Capsase-3，参与周围神经细胞的损伤过程，对神经细胞凋亡的发生起关键作用。季聚良等［5］采用降糖舒络方 (生地 12g，山萸 12g，葛根15g，黄芪 20g，丹参 12g，蒲黄 12g，水蛭 8g，蝉蜕 8g，黄连6g，枸杞15g等)给大鼠灌胃，采用免疫组织化学方法检测 bc1-2、Bax、caspase-3蛋白表达。结果提示，中药对于糖尿病大鼠坐骨神经雪旺细胞凋亡的影响，中、高剂量组优于西药组，呈剂量依赖性。

1.4 抑制 NF-κB 活化

目前已证实，氧化应激和高血糖作用的主要靶点是转录因子(NF-κB)，并通过其调控与细胞存活、分化、生长、增殖及炎症等密切相关的多种基因表达而影响周围神经的再生和修复［6］。吴群励等［7］采用筋脉通胶囊给大鼠灌胃后取含药血清1∶2稀释，作用于高糖培养下的雪旺细胞，结果显示筋脉通含药血清可抑制高糖培养雪旺细胞中 NF-κB蛋白和其 mRNA的表达。

2 对多元醇途径和相关代谢紊乱的干预研究

持续高血糖使糖酵解达到极限，醛糖还原酶(AR)活性增加，引起多元醇途径活性增加，细胞内山梨醇(SNS)和果糖增多并积聚，可导致神经组织结构破坏。郭丹丹等［8］发现，用乌芪通络胶囊(由炙草乌、黄芪、当归、川芎、葛根、生地黄等组成)治疗后的DPN大鼠坐骨神经中AR明显降低。张效科等［9］研究表明，消渴通痹颗粒(由黄芪、当归、桑白皮、葛根、师麻、威灵仙组成)给STZ-DM大鼠连续灌胃8周，可明显降低糖尿病大鼠红细胞山梨醇含量，增加坐骨神经运动传导速度(MNCV)及感觉传导速度(SNCV)，与弥可保组比较有显著差异。

3 对蛋白激酶C(PKC)激活的干预研究

蛋白激酶C调节着多种细胞间信息传递、增殖分化、基因表达等，其激活可引起血管等组织结构与功能改变，与DM慢性并发症的发生发展密切相关。高斌等［10］采用 γ-32 PATP底物磷酸化方法检测STZ-DM大鼠的坐骨神经及腓肠肌的胞浆与胞膜PKC-beta活性，中药组(成分为女贞子、人参、黄芪、三七等)灌胃，并行免疫印迹分析结果显示，大鼠坐骨神经及腓肠肌的胞浆、胞膜PKC-beta活性稍高，坐骨神经及腓肠肌部位PKC-beta表达接近正常。PKC-βⅡ是经典PKC家族亚型之一，陈泽奇等［11］研究发现，加味补肝汤干预后糖尿病大鼠 PKC-βⅡmRNA表达水平降低，提示加味补肝汤能抑制坐骨神经PKC-βⅡ的过度表达，起到保护周围神经作用。

4 对蛋白质的非酶糖化过程的干预研究

持续高血糖可使众多的蛋白质在非酶促的条件下产生晚期糖基化终末产物AGEs。AGE使神经发生缺血、缺氧性损害;影响神经纤维的结构蛋白功能，导致轴突萎缩、变性，减慢轴突转运。马松涛［12］研究表明，给予消渴通痹颗粒 Alloxan-DM大鼠连续灌胃8周，能显著降低病鼠坐骨神经组织AGEs的含量。

5 对神经营养因子的干预研究

在DM时胰岛素所介导的免疫反应可能引起神经营养因子(NGF)的减少，组织中NGF阳性表达的多少，可以反映神经病变的损害程度。吴洁［13］以速降糖(主要由黄芪、黄连、山茱萸、山药等组成)给STZ-DM大鼠灌胃8周，观察发现模型组大鼠海马区NGF免疫反应阳性细胞数显著下降，速降糖组能在一定程度上增加其含量，尤其大剂量组明显优于二甲双胍加甲钴胺组。

近年来，越来越多的研究表明糖尿病周围神经病变的发生与其胰岛素样生长因子-1(IGF-1)基因表达下降有关［14］。徐小萍等［15］研究表明，以清营汤(由犀角、生地、元参、麦冬、银花、连翘、黄连、竹叶、丹参组成)给DPN大鼠灌胃10周后，大鼠血清IGF-1含量、神经组织 IGF-1肽含量和肝组织IGF-1肽含量与治疗前相比升高明显，与弥可保治疗组比较差异无统计学意义。曾江正等［16］研究表明，STZ-DM大鼠坐骨神经IGF-1 mRNA相对表达量与血糖之间呈负相关，使用消渴灵浓缩液(由桑椹、石斛、生地黄、天花粉、葛根、黄芪、白参、玄参、水蛭等组成)灌胃8周可上调 DM大鼠坐骨神经 IGF-1 mRNA的表达水平。

据报道，坐骨神经脑源性神经生长因子(BDNF)参与了糖尿病神经病变的修复过程。熊丽丽等［17］发现，经加味补肝汤干预后糖尿病大鼠坐骨神经BDNF表达水平均明显高于模型组。

6 对神经微血管病变和血流动力学干预研究

糖尿病周围神经病变中普遍存在神经内膜血管病变，表现为血管障碍、血流动力学变化及血管活性物质减少等。

血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)平衡失调是造成血小板聚集、血管痉挛收缩、组织缺血的原因之一。DM时TXA2/PGI2比值减低，最终导致缺血、缺氧性神经损害。由于 TXA2和 PGI2不稳定难以直接测定，目前以测定 TXB2和 6-keto-PGF1α替代。高铁祥等［18］研究表明，复方苦荞麦(由苦荞麦、黄芪、太子参、山药、生地、丹参、葛根、天花粉、益母草、荔枝核、红花等组成)给予 STZ-DM大鼠灌胃4周，能明显降低病鼠的 TXB2含量，升高 6-keto-PGF1α，改善神经供血，作用优于消渴丸组。

内皮素(ET)过量释放可通过影响血流动力学的改变参与微血管病变的发病机制，高血糖可引起ET-RNA的高度表达，高水平的ET与神经血流减少及神经组织的病理改变有关，引起神经缺血导致神经传导的部分阻滞。薛红丽等［19］研究表明，用参麦活血饮(由红参、红花等组成)给成模1周后的STZDM大鼠灌胃4周，在血糖没有降低的情况下，其血浆ET水平、AR活性明显降低。

血浆降钙素(CGRP)具有拮抗ET生物效应的作用，对防止血管的损伤具有一定的保护作用。当血浆CGRP降低时，此保护作用明显减弱，使受损血管损伤进一步加重，促进DM血管病变的发展。郭丹丹等［20］研究发现，经乌芪通络胶囊灌胃8周后，STZDM大鼠的血浆CGRP水平、全血黏度、血浆黏度、红细胞的聚集性均明显降低，坐骨神经MNCV增快。

7 炎症因素的干预研究

糖尿病周围神经病变时出现神经髓鞘脱失、自身抗原成分暴露，T细胞在这些抗原的作用下产生一系列的细胞因子，如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等，这些细胞因子可上调血管内皮细胞和白细胞表达黏附分子，从而介导炎症反应。王明选等［21］采用通络糖泰浸膏(由水蛭、白芥子、延胡索、玄参、地骨皮、黄连等8味中药组成)，给糖尿病模型大鼠灌胃12周，结果显示中药组血清 TNF-α水平较模型组降低。杜联等［22］发现，使用通络糖泰浸膏能降低大鼠 CRP、TNF-α、IL-6水平，改善坐骨神经传导速度。

8 结语与展望

糖尿病周围神经病变的发病机制是多因素、复合性的，高血糖因素、遗传因素、代谢障碍、微循环异常、环境等诸多因素均参与疾病的发生发展。目前西医治疗该病没有大的突破和进展，而中医药治疗糖尿病周围神经病变是在整体观念、辨证论治理论指导下的多靶点、多途径的治疗，故中医药防治DPN具有一定的临床优势。近年来，中医药对DPN的防治机理研究也在不断深入，但仍然存在如下问题:①研究者多选用中药复方进行研究，拆方实验少，因此对于方剂中具体哪些中药在治疗中发挥了作用，发挥了哪些作用，其有效成分和作用部位在哪里，是否存在量效关系等仍是未知;②无论是体外研究还是动物体内研究，糖尿病周围神经病变的模型标准不统一，导致研究者们在实验时所选择的药物干预切入时间点不一致，观察时间长短不一，必定会影响不同药物之间的疗效对比。因此，密切追踪现代医学对DM及DPN的研究认识，及时运用新技术和方法，设计更科学严谨的实验，进行系统全面或是逐层深入的作用机制及靶点研究，避免重复，真正有效地为临床中药新药研发奠定理论基础，是亟待解决的问题。

［1］Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications［J］.Nature，2001，414(13):813-820.

［2］李显筑，张丽丽，李登宇，等.九虫丹对糖尿病周围神经病变模型大鼠影响的实验研究［J］.中华中医药学刊，2011，29(7):1459-1460.

［3］张倩.筋脉通对糖尿病大鼠背根神经节氧化应激的影响［D］. 北京: 北京中医药大学，2011:24.

［4］李玉红，陈泽奇，叶仁群，等.加味补肝汤对糖尿病周围神经病变大鼠背根节p38丝裂素活化蛋白激酶表达的干预作用［J］.中国临床康复，2006，10(7):67.

［5］季聚良.滋阴益气息风活血通络法对DPN的临床观察及对糖尿病大鼠坐骨神经雪旺细胞凋亡的实验研究［D］.长沙:湖南中医药大学，2007.

［6］Dandona P，Aljada A，Chaudhuri A，et al.Metabolic syndrome:a com-prehensive perspective based on interactions between obesity，diabetes，and inflammation［J］.Circulation，2005，111(11):1448-1454.

［7］吴群励，梁晓春，张宏，等.中药筋脉通含药血清对高糖培养雪旺细胞 NF-κB表达的影响［J］.世界中西医结合杂志，2011，6(6):478-481.

［8］郭丹丹，于思明，陈波.乌芪通络胶囊对糖尿病大鼠周围神经病变影响的实验研究［J］.中医药学报，2007，35(4):30-32.

［9］张效科，崔立丰.消渴通痹颗粒防治糖尿病周围神经早期病变的实验研究［J］.陕西中医，2005，26(7):115-158.

［10］高斌，苏艳兰，白淑英，等.蛋白激酶C在糖尿病周围神经病变中的表达及中药干预的实验研究［J］.辽宁医学杂志，2005，19(1):12.

［11］陈泽奇，李杰玉，黄娟，等.加味补肝汤对糖尿病大鼠周围神经病变的保护作用及机制［J］.山东医药，2010，50(4):9-11.

［12］马松涛.消渴通痹颗粒对实验性糖尿病神经病保护作用的机制探讨［J］.四川生理科学杂志，2005，27(3):103.

［13］吴洁.速降糖对实验性糖尿病大鼠周围神经病变防治作用的实验研究［J］.重庆医学，2010，39(11):1377-1379.

［14］Ishii DN，Luoien SB.Insulin-like growth factors protect against diabetic neuropathy:Effects on sensory nerve regeneration in rats［J］.J Neurosci Res，1995，40(1):138.

［15］徐小萍，杨进，朱平，等.清营汤对糖尿病周围神经病变大鼠神经修复作用的实验研究［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15(11):836-838.

［16］曾江正，董克礼，李广成，等.消渴灵浓缩液对糖尿病大鼠坐骨神经IGF-1mRNA表达的影响［J］.中南大学学报，2005，30(1):49.

［17］熊丽丽，杜万红，陈泽奇，等.加味补肝汤对糖尿病周围神经病变大鼠坐骨神经 BDNF mRNA表达的影响［J］.华南国防医学杂志，2009，23(5):5-8.

［18］高铁祥，颜学槐.复方苦荞麦对糖尿病大鼠周围神经病变防治作用的实验研究［J］.中国中医药科技，2005，12(3):86-88.

［19］薛红丽，王文健，陈剑秋.参麦活血饮对糖尿病大鼠早期周围神经病变的作用［J］.中西医结合学报，2005，3(1):31-34.

［20］郭丹丹，陈波，翟铁军，等.乌芪通络胶囊对糖尿病周围神经病大鼠血浆降钙素基因相关肽的影响［J］.中医药信息，2004，21(5):28-30.

［21］王明选，旷云祥.通络糖泰方对糖尿病周围神经病变大鼠血清肿瘤坏死因子-α影响的实验研究［J］.河南中医，2010，30(4):354-357.

［22］杜联，殷丽平，滕惠兰，等.通络糖泰方对糖尿病周围神经病变(DPN)大鼠血清C反应蛋白(CRP)水平的影响［J］.四川中医，2010，28(1):30-32.