脑卒中患者误吸风险评估进展

黄丹，李冰洁

误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中，有数量不等的液体或固体，包括分泌物或血液等进入到声门以下[1]。根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为症状性误吸和无症状性误吸[2]。无症状性误吸可以发生于正常人，使用人工气道的患者出现无症状性误吸的比率更高。误吸是吞咽困难的症状及并发症之一，可以导致急性气道阻塞[3]。2007年美国心脏学会(American Heart Association,AHA)发布的“卒中指南”建议，所有急性脑卒中患者在入院24 h内需接受检查，评估误吸的风险，并据此制定饮食方案。

1 病史评估

病史是评估患者吞咽功能，防止误吸和判断病患是否存在无症状性误吸的重要依据。脑部肿瘤、脑卒中、肺炎、慢性阻塞性肺病、痴呆、帕金森病、多发性硬化症、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、癫痫、药物过敏等是出现无症状性误吸几率较高的病症。同时也应关注有多次肺炎既往病史的患者。有类似病史的患者都是我们评估的对象。

2 床旁评估

2.1 饮水试验 饮水试验操作方便、可靠，但对无症状性误吸可能会有20%～40%的漏诊率[4]。因此，Smith等提出将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法，测定饮水试验前后血氧饱和度的变化：饮水后血氧饱和度下降20%以上为阳性标准，两者联合检查的准确率达95%[5]。血氧饱和度测量具有无创、无放射性、可重复的优点，但由于受到多种因素的影响，在老年人、吸烟病史以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。

2.2 标准吞咽功能评估(standardized swallowing assessment,SSA) SSA是一种简便的床边吞咽功能检查方法[6]。患者未通过标准吞咽功能评估[7]提示可能存在误吸。如上述检查项目均无异常，SSA筛查为阴性，不存在误吸。所有患者的SSA检查应有同一名神经内科医生执行。

在脑卒中误吸的筛查中，无症状性误吸患者因缺乏明显的咳嗽、呛咳症状，故运用常用的简便床边吞咽评估等临床筛查方法很难发现，从而造成漏诊[8]。孙伟平等认为，SSA可以灵敏筛查出存在误吸，包括无症状性误吸的患者，有效预测卒中后肺炎的危险[9]。其流程显著降低检查中出现大量误吸的风险，提高筛查试验的安全性。

3 辅助检查

3.1 电视透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS) VFSS是目前国际上公认的确定食物误吸的“金标准”[10]。VFSS是在透视下观察患者吞咽由钡剂包裹不同黏稠度和不同容积的食团的情况，食团侵入气道的程度用Rosenbek渗透-误吸量表[11]进行评估。其中误吸是指钡剂进入喉前庭达到声襞以下，Rosenbek分级为6～8级。VFSS检查可以较为直观地观察食团在吞咽不同阶段通过时的情况，但是对于脑卒中急性期某些患者实施困难[12]。

3.2 纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES) 采用纤维鼻咽喉内窥镜按照标准方案[13]。该检查能直接观察食物是否进入气管，准确评估误吸的严重程度。其优点是在危重患者床边进行检查，不足是对吞咽过程难以辨认。目前有一种方法将纤维内镜吞咽评估法与咽喉部喉感觉辨别检查联合应用，评估吞咽感觉和运动两方面，是检查误吸更为可靠的方法[14]。

4 对误吸相关因素的评估

4.1 年龄 误吸发生的风险随着增龄而增大[15]。应当加强对老年人误吸的防范。

4.2 患者活动情况 增加活动可降低误吸的发生危险[15]。在住院期间随时监测评估患者的活动量，在脑卒中患者病情许可的情况下鼓励并协助患者从床边活动开始练习；对长期卧床患者应注重误吸的防范。

4.3 进食体位 不同的进食体位发生误吸的风险不同[15]，平卧位风险最高，以下依次为抬高床头进食且进食后30 min平卧、进食后60 min平卧、进食后90 min平卧。故脑卒中患者在没有特殊禁忌症的前提下，应将床头抬高至少30°，尤其是在进食过程中及进食后。

4.4 进食方式 李冰洁等研究显示，鼻饲发生误吸的几率较高[16]。重度吞咽障碍者完全不能经口进食，应尽早鼻饲；但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激，易发生的胃内食物返流，则可能增加误吸的危险；咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体也可引起误吸。我们应根据患者的吞咽功能尽早的选择合理的进食方式，并且定期评估，降低发生误吸的危险。

4.5 食物性状 食物可分为固体及液体，固体食物又可分为正常食物、碎状食物及糜状食物。液体食物可分为稀液、浓液及糊状。糜状食物最易吞咽，正常食物最难，糊状液体不易吸入气管，稀液最易吸入气管。所以给有吞咽障碍的患者进食程序为：糜状食物加糊状液体、碎状食物加浓液，逐渐过渡到正常食物与稀液。依据对患者吞咽功能的评估，选择合适的食物性状及进食程序，可降低发生误吸的风险。

4.6 对机械通气患者的评估 机械通气时更容易导致误吸[16]。气管套管口压迫食管上括约肌，使咽区食团滞留增加，增加气管切开患者的误吸危险。为患者清除气管插管气囊上的滞留物时，利用呼吸力学的原理，在患者吸气末时利用简易呼吸器间接给予的大潮气量使肺泡充分膨胀，在患者呼气时借助肺脏的弹性回缩力将气体由气管插管与气管内壁之间的腔隙冲出，将气囊上的滞留物吹至咽部，即刻使出用吸痰管经患者鼻/口腔轻轻插入，将滞留物吸出。应严格执行此操作的流程及其注意事项，操作不当会增加患者误吸的机会。

5 对误吸危险因素和其他因素的评估

5.1 危险因素的评估 及时、全面、准确的对危险因素的评估也能增加对误吸筛查的检出率。患者呕吐、心肺功能不全都是误吸的危险因素。高颅压，脑干、小脑病变或椎基底动脉供血不足时，患者容易发生呕吐，而呕吐量大、速度快，容易发生呛咳。假性延髓麻痹患者并发心肺功能不全时，因呼吸节律不整，喘息、咳嗽、多痰等都增加了误吸的机会。所以有此病变的延髓麻痹患者更应注意误吸问题。

5.2 其他因素的评估 评估患者及其家属的依从性、患者的认知能力对减少患者误吸发生率也有辅助作用。应用简洁易懂的语言向患者及其家属讲述误吸概念、危险及预防措施，同时发放宣传资料。对依从性差的患者及家属应该耐心、多次进行宣教，并且评价宣教的效果，以减少因为患者和家属依从性差、不配合医疗护理诊治而发生由于人为原因造成的误吸。评估患者的认知能力，对伴有认知障碍的患者给予进餐指导，当食物入口后，提示患者闭唇、运动舌、“想”吞咽，这样比单纯告诉患者“吞咽”有效。最后应注意选择安静的进餐环境，无噪音、无打扰，使患者集中注意力，缓慢吞咽。

6 小结

目前临床常首先用简便的检查方法对所有脑卒中患者进行初步筛查，然后再通过仪器检查确诊，提高评价误吸的准确率。专业人员缺乏、患者的病情以及医院设备配置等原因常使仪器检查在临床应用受限。误吸的预防高于治疗，预防的前提是准确有效的评估。研究和制定高灵敏度和筛查率的系统床边误吸评估方法，尤其是对无症状性误吸患者的筛查，需要进一步研究探索。

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