康复临床路径制订实施指导原则

李建军，杨明亮，黄永青，周红俊，胡春英，丛芳，邱卓英，杨德刚，李强，陈超

上世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，对医疗保险支付制度进行改革。由传统的先看病后付账，改为按病种限额支付。1985年美国新英格兰医疗中心率先实施临床路径，有效控制医疗费用；此后临床路径受到美国医学界的重视。从临床路径发展历史看，临床路径的实施目的是为了控制日益增长的医疗费用，同时又不降低医疗质量。

目前我国医疗费用不断增长，普遍存在低效益，甚至浪费现象，给社会带来巨大经济负担。卫生部下发《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发〔2009〕99号)的通知，希望建立一套既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。〔2009〕99号文件主要针对常见疾病的早期临床诊断及治疗，在临床路径实施时通常以天为单位。而康复治疗主要在疾病的恢复期实施，治疗周期较长，涉及多个学科领域密切合作，与疾病早期临床治疗存在区别。因此在应用《临床路径管理指导原则(试行)》时有必要进行一些补充。

1 康复治疗临床路径目的

临床路径实施的主要目的：缩短患者住院时间；将诊疗、护理标准化；提高服务质量和患者满意度；实施符合成本-效益的最佳治疗、护理模式，降低医疗成本和住院费用。在康复领域实施临床路径时，需遵循此共同目的。但是康复的最终目的是使患者获得最佳功能恢复，回归家庭和社会，与疾病临床治疗理念存在区别。疾病临床治疗强调诊断疾病，消除病因，阻断病情进展。达到这个目的后，组织器官功能的恢复可以从回家休养中获得。康复治疗主要在疾病的恢复期实施，治疗周期长(以周为计量单位)，手段多样，强调在最佳康复治疗窗口期内实施康复，因此患者住院时间具有不确定性，不同病种存在较大的差异，导致住院费用增加和变异。我们在实现康复治疗临床路径目的时需要特别注意。

2 康复临床路径实施的组织管理体系

康复临床路径组织管理体系由临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组及实施小组设立的个案管理员构成。各级管理体系履行不同职责。

2.1 临床路径管理委员会 正、副主任分别由医院院长和分管医疗工作的副院长担任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。履行以下职责：确定实施临床路径的病种，制订本医疗机构临床路径与实施的相关制度；实施组织临床路径的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。

2.2 临床路径指导评价小组 分管医疗工作的副院长担任组长，相关职能部门负责人任成员。履行以下职责：对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；提出改进措施。

2.3 临床路径实施小组 实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员(主要指与康复疾病相关的康复科室及辅助科室、参与治疗人员)任成员。这一点与早期疾病临床治疗模式明显不同。疾病临床治疗以治疗科室为主，在科室内可以由一个治疗小组，甚至一名治疗医生完成；但康复是团队合作的结果，参与的辅助学科在康复治疗中常能发挥相同作用。在实施小组中可以指定一名治疗组长实施康复并履行以下职责：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同PT、OT、理疗、心理及支具等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

2.4个案管理员 由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任并履行以下职责：负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。

3 康复临床路径的开发与制订注意事项

3.1 实施临床路径的病种选择 选择原则：①常见病、多发病；②治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的疾病。因此康复机构可优先考虑脑血管病、脊髓损伤、脑瘫、脑外伤等病种中相对简单类型实施。康复临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、康复等，非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

3.2 临床路径文本 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。医师版临床路径表以时间为横轴、诊疗项目为纵轴，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况制订。

3.3 康复临床路径标准诊疗流程时间 临床疾病诊断治疗中实施临床路径一般以天为单位设定治疗目标；康复临床路径实施用周作为时间单位。在治疗时间上，专门康复医疗机构及综合医院的康复科室在实施及制订时间表也存在区别。康复时间包括总时间及主要诊疗阶段的时间。北京地区工伤康复实施时间长度制订可参考《北京市工伤康复管理办法(试行)》和《北京市工伤职工康复费用结算管理办法(试行)》的通知(京人社工发〔2009〕142号)，短期1～3个月，中期4～6个月，长期不超过1年，具体时间由工伤康复机构在医疗康复过程中，根据康复对象伤病情况在康复方案中确定。在医疗康复的基础上，可对康复对象逐步进行职业康复，提高康复对象的劳动能力。职业康复期为30～60 d，特殊情况可适当延长，但最长不超过90 d。对于医保康复，目前存在问题是按临床疾病诊断治疗中治疗人次限额费用。康复治疗周期长，见效慢，在实施中存在一定问题。

4 康复临床路径的实施

4.1 临床路径实施培训 康复临床路径实施前的培训内容包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

4.2 临床路径实施流程 见图1。

图1 临床路径实施流程

4.3 临床路径的准入评估 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的并发症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

4.4 退出临床路径条件 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案；②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径；③发现患者因诊断有误而进入临床路径；④其他严重影响临床路径的变异：临床路径变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：①记录变异情况；②分析、报告变异原因和处理措施；③提出解决或修正变异的方法。

4.5 紧急情况警告值管理制度 医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常或处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

5 康复临床路径实施质量评价及改进

康复实施小组按月统计病种评价相关指标的数据并上报。指导评价小组每季度评估1次，发现问题并提出质量改进建议。康复临床路径实施质量评价内容包括临床路径制度及实施效果评估。临床路径制度主要有相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。临床路径实施效果评价主要包括病情严重程度、主要康复治疗措施选择、主要药物选择、辅助器具选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用(药品费用、医疗耗材费用)、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。