老年人跌倒与平衡及步态异常

刘元标，励建安

跌倒是有独立生活能力并在社区居住的老年人最常见、最易发生的意外事件，加上衰老过程中生理功能减退，跌倒后常常导致各种伤病和功能障碍，并使生活质量显著下降，给老年人及家庭和社会都带来严重的经济负担和其他不良后果。

1987年Kellogg国际老年人跌倒预防工作组以专家共识的方式将跌倒定义为身体突然不自主地摔倒在地面或其他较低的平面和物体上，但不包括由于外界暴力、意识丧失、突然发作的瘫痪以及癫痫发作等原因所致的摔倒[1]。后来欧洲跌倒预防协作网以专家共识的方式提出了更宽泛的定义，涵括所有原因引起不自主、非故意的体位突然改变而倒在地上或其他更低平面上的意外事件。该定义被国际卫生组织采纳并推荐使用。

1 老年人跌倒的流行病学

卫生部《中国伤害预防报告》显示，我国65岁以上老年人中，23%的男性与44%的女性曾跌倒，跌倒发生率随年龄增加逐渐增高。据推算，我国60岁以上人群每年至少有2000万人发生2500万次跌倒，直接医疗费用50亿元人民币以上。美国每年有约35%的65岁以上社区居住老年人跌倒1次以上，70岁以上老年人跌倒发生率增加到50%以上；住院和长期入住护理院的老年人分别有20%和45%的跌倒发生率，每年因跌倒直接造成的医疗费用超过200亿美元[2]。

跌倒是老年人伤残和死亡的最重要原因之一。约5%～15%的跌倒造成软组织损伤、骨折和脱臼以及脑部损伤等严重损伤，并可能进而导致其他严重后果，如髋部骨折，使患者丧失独立生活能力，甚至引发其他严重并发症而导致死亡[3]。跌倒在我国人群意外伤害死因中排第4位，而在65岁以上老年人中则位居首位[4]。美国老年人意外死亡中有约2/3是跌倒引起的，75岁以上老年人意外死亡中，跌倒则占70%以上，80岁以上老年人跌倒引起的死亡位居所有死因的前3位。除了身体伤害和直接费用以外，还使老年人对跌倒产生恐惧心理而主动限制自己的活动，使自信心以及生活自理能力下降而导致功能状态的进一步衰退，形成恶性循环，使发生跌倒的危险性增加[5]。

2 老年人跌倒的危险因素

国外大量研究认为，老年人跌倒作为一种社会流行病，是生理、病理、心理和环境等因素综合作用的结果。主要的危险因素包括年龄与性别、下肢肌力减退[6-7]、平衡功能障碍和步态异常[8]、视力和听力等感觉减退和认知功能异常[9]等。另外如体位性低血压[10]、心血管疾病、多种药物联合使用也与跌倒的发生有关。

除自身因素以外，老年人所生活的环境实际上是老年人跌倒的首位原因，约有30%～50%的跌倒是由环境因素所致[11]。大部分中国人居住的环境比较拥挤，老年人不得不进行较多户外活动，使得户外跌倒比例高达约60%，明显高于西方国家的40%[12]。

引起跌倒的第2大原因(约占10%～25%)是老年人比较常见的肌力减退和步行功能异常。65岁以上老年人20%～40%运动功能受到异常步态影响，其中约半数存在严重的功能障碍。对75岁以上老年人进行大型随访研究发现，其中10%需要使用辅助设施才能在室内房间之间走动，20%不能独立上下一段楼梯，还有40%最长行走距离不超过0.5英里(1英里=1.609 km)。

头晕和眩晕是老年人跌倒的第3大原因。头晕或眩晕是老年人非常常见的非特异性症状，可以由许多不同的老年常见病，如心血管疾病、焦虑或抑郁、过度换气、体位性反应以及某些药物的副作用引起。如体位性低血压可以发生于10%～30%其他身体状况良好的老年人，站立位与卧位血压相差20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上有助于诊断。但临床上发现，并非所有存在体位性低血压的老年人都会跌倒，也从另一个角度说明老年人跌倒是多个因素综合作用的结果。

3 肌力减退与平衡及步态异常

综合多项大型前瞻性和回顾性研究结果发现，引起老年人跌倒最重要的危险因素和直接因素是肌力减退与平衡及步态异常[1]。病例对照研究显示，腿部肌力减退是跌倒最强烈的危险因素，使跌倒发生的相对危险度(Relative Risk,RR)增加到4.4。对腿部肌力与跌倒之间关系的前瞻性研究进行荟萃分析显示，腿部肌力减退使跌倒的RR增加到1.76、反复跌倒的RR增加到3.06[13]。正常老年人的肌力通常比年轻人要低约20%～40%，研究还发现，57%的社区居住老年人存在可检测到的肌力减退，超过80%接受长期护理的老年人存在明显的肌力减退[14]。

美国疾病预防与控制中心报告认为，至少30%的65岁及以上社区内居住的老年人难以完成城市内相当于3个街区距离的步行，或者不能顺利地上下多级楼梯，约20%老年人使用助行器[15]；65岁以上老年人中，约20%～50%存在各种类型的平衡及步态问题[14]；约25%70～74岁和接近60%80～84岁的老年人存在步行困难和步态异常[16]。长期生活在护理院的老年人中则有3/4只能在辅助下行走，其中部分完全不能行走[14]。平衡及步态异常使跌倒的发生率增加到3倍，使用步行辅助具的人跌倒发生率增加到3.6倍[14]。

由于缺乏老年人正常步态的统一标准，使得判定步态是否异常存在相当困难。一般来说，70岁以上健康老年人正常平地步行速度和步幅比20岁年轻人平均减少10%～20%[17]。老年人其他常见的步态改变包括步宽增加、双支撑相延长、躯干前倾和下肢主动加速蹬离时较小的蹬力等。临床上曾经用“老年性步态”来描述无明确病理基础老年人行走时缓慢、步宽增加、蹒跚和谨慎行走的特征性步态。随着评价手段的改善，已经能够明确绝大多数步态异常的病理基础，从而临床上更倾向于使用更加明确的描述性诊断，以确定更具针对性的治疗方案。越来越多研究者认为，所谓的老年性步态是某些亚临床疾病的早期临床表现，比如心血管疾病、痴呆甚至死亡[14,18]。

3.1 平衡及步态异常的原因 研究发现，老年人中75%平衡及步态异常是多因素综合作用的结果。许多疾病，如情感障碍和心理疾病、心血管疾病、感染和代谢性疾病、骨骼肌肉疾病、神经系统疾病以及感觉异常等都可以由于引起疼痛、呼吸困难、平衡能力减退、肌力减退、关节活动范围受限、姿势控制不良、感觉减退、疲劳、认知能力减退以及对周围环境的判断能力减退而增加跌倒的危险。自觉存在步行困难的老年人中，37%由骨关节炎、9%由体位性低血压所引起[19]。另一项研究发现，88岁以上社区居住的老年人中，32%的步态异常是由于关节疼痛引起，其他原因还包括脑卒中后遗症、视力障碍以及颈背部疼痛等[20]。由神经科门诊检查和评估的步态异常患者中，常见原因包括颈椎病、感觉异常(视觉、前庭感觉以及本体感觉的异常等)、反复发作脑卒中、正常颅压性脑积水、帕金森综合征和小脑疾病等[21]。

3.2 平衡及步态异常的评估 由于平衡及步态异常是导致老年人跌倒最重要的原因，同时也是老年人跌倒危险程度的最强预测指标，因而必须对存在跌倒危险因素或因为跌倒就诊的老年人进行比较详细的平衡功能和步态异常的评估[22]。平衡功能和步态的目测检查常常从患者步入检查室的瞬间开始，通过简单的目测方法，可以对患者站立和行走时的身体姿势、迈步是否存在困难、稳定性、步行速度、两侧肢体运动的对称性和流畅性，以及是否需要使用辅助具等有初步了解。如果平地上的正常行走未发现异常，可以在保证安全的前提下适当增加行走的难度以诱发某些异常的出现，比如踮足或用足跟行走等[8]。

临床上也可以选用一些专门量表对老年人的平衡及步态功能进行评估，较常用的有计时站立-行走测试(Timed Up and Go test,TUG)、功能性伸展测试(Functional Reach Test,FRT)、Berg平衡量表、活动步态指数(Dynamic Gait Index,DGI)和功能性步态评定(Functional Gait Assessment,FGA)等。临床上可以根据测试条件选用恰当的评估方法。

TUG仅要求患者从一把适当高度的椅子起立、向前方行走3m后转身并返回椅子坐下，用计时器计算患者从臀部离开椅子到回到椅子的时间即为测试结果；允许患者使用必要的步行辅助器。一般认为少于10 s为正常，超过14 s以上则为异常并且跌倒的发生风险也明显增高；如测试结果超过20 s说明患者存在严重的平衡及行走功能障碍[23]。研究表明，TUG是一项用于甄别容易发生跌倒老年人的具有较高灵敏度和特异性并且简便易行的临床测试[24]。如TUG测试结果异常，应在物理治疗师等的帮助下进行更有针对性的检测。

FRT也是一项具有较高信度和效度，且简便易行的静态平衡及姿势控制能力评定工具。受试者直立位(双脚齐肩宽)、肩前屈90°时手臂前伸的最大距离为测试结果，小于7英寸(1英寸=2.54 cm)说明患者移动功能受限并且受试者具有相当高的跌倒风险[25]。

DGI用于评估受试者调整步态变化的能力。测试受试者8种不同的步态，根据受试者表现，每种步态得分为0～3分，分别代表差到优秀4个等级。测试总分为24分，得分越高，平衡功能和步态调整能力越好，＜18分提示跌倒的危险性增高。

在DGI基础上发展的FGA测试10种不同的步态，同样根据表现给予0～3分得分，总分为30分[26]。

4 跌倒的综合预防措施及运动治疗

根据综合、全面的评估结果采用有针对性的治疗措施可以使跌倒的发生减少30%～40%以上[27]。由于平衡和步态能力的评定缺乏统一的正常标准，使得目前尚无足够证据支持各种治疗改善平衡及步态功能的效果。如前所述，老年人平衡及步态功能异常是多种因素综合影响的结果，因此也需采用多种治疗手段、内容和措施以恢复、保持或者改善平衡和行走功能[28]。

由于部分老年人的平衡及步态异常是由所罹患的各种慢性疾病导致的，因此针对这些疾病的治疗措施都能在一定程度上改善平衡功能和步态。如继发于骨关节炎、体位性低血压、帕金森病、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、心律失常或抑郁等的平衡及步态异常可能通过适当的药物治疗得到改善[29-30]。手术治疗对由颈椎病、腰椎管狭窄、正常颅压性脑积水以及髋、膝关节骨关节炎引起的步态异常也有一定效果。其他措施如使用视力矫正、助听器，减少联合用药的数量和品种或者停用具有引起步态异常副作用的药物等也有一定效果。此外，跌倒预防方案还应包括家庭环境的评估以及相应的改造措施[29,31]。

肌力减退和平衡及步态功能异常在老年人跌倒中有重要影响，因此以运动疗法为主的治疗通过增强肌力、改善平衡能力、柔韧性和耐力等途径改善患者的平衡及步态能力，起到减少和预防跌倒发生的作用。文献综述表明，包含两项及以上的运动治疗方案可以显著减少老年人发生跌倒的比率和人数[32]。步行训练、功能性活动练习、肌力增强训练以及综合性运动训练改善平衡功能的效果也已经得到证明[33]。因此，康复医学专业人员，尤其是物理治疗师应该在老年人预防跌倒的运动治疗方案中发挥重要的作用。治疗师在全面评估患者肌力、认知状态、平衡及步行功能及整体健康状况的基础上制定和实施个体化、循序渐进的运动治疗方案；结合使用物理治疗与作业治疗，以使患者得到恢复并且预防跌倒再发生[34]。

4.1 跌倒的综合治疗与预防措施 绝大部分跌倒预防措施的临床研究将运动治疗作为主要治疗措施。有研究采用不同运动方式作为惟一的治疗措施(单纯运动治疗)，有的则仅作为综合治疗的内容之一：将运动治疗作为标准方案统一应用于所有研究对象或根据患者评估结果特异性地选用不同的治疗措施组合[35]。该荟萃分析将运动治疗分为6大类：步态、平衡及功能性活动练习，力量/抗阻训练，柔韧性练习，太极拳，一般身体活动性练习，耐力训练。结果显示，运动组老年人跌倒的RR为对照组的0.78 (95%CI:0.71～0.86)，无论高危人群还是低危人群，各种运动治疗可取得相似效果。

Day等人比较了3种方案对跌倒预防的作用，结果发现各组跌倒发生的RR均显著降低：运动+家庭环境安全评估和改造RR=0.76，运动+视力评估RR=0.73，运动+家庭环境安全评估和改造+视力评估RR=0.67[36]。Wilder也证明，运动训练+家庭环境安全评估和改造比仅进行家庭环境评估和改造或对照组进一步降低老年人跌倒的发生。对15项总共涉及8141位受试者的荟萃分析显示，采取综合治疗后，跌倒发生的RR降低为0.75[35]。

4.2 太极拳在跌倒预防中的作用 太极拳是由一系列缓慢、有控制和具有明确节律性的运动组成，同时强调躯干旋转、重心转移以及上下肢体的良好协调和配合。众多研究已经表明，太极拳在改善患者关节活动范围、心血管功能、肌力和平衡能力方面具有明显的作用。近些年很多西方学者提出太极拳预防跌倒作用机制如下[37-38]。

4.2.1 增强肌力 从运动特点来说，太极拳是一种结合了下肢开链和闭链运动的综合性运动。闭链运动由于有助于控制髌骨的向前移位而被认为是一种增强关节周围肌群力量的有效方法之一。有研究证明，膝骨关节炎患者采用计算机辅助的本体感觉促进运动和闭链运动都有助于提高关节位置觉、综合功能评估得分、行走速度和肌力；但闭链运动增强伸膝肌群力量的作用更加明显[39]。1996年，由Wolfson等完成的随机对照研究中，受试者进行3个月高强度的肌力和平衡功能训练后再进行6个月的太极拳训练，评估患者的肌力和平衡功能发现实验组老年人的肌力和平衡功能显著优于对照组[35]。

4.2.2 改善运动控制 太极拳能够加强下肢肌肉协同并改善运动控制。Christou等观察以伸膝肌群最大等长收缩力量的20%、30%、60%和90%进行维持3 s的等长收缩时，等长收缩力量的标准差和变异系数，比较患者在接受20周太极拳训练后的运动控制，结果表明太极拳组的标准差和变异系数比对照组分别下降12.2%和18.9%[40]。

4.2.3 促进本体觉 长期的太极拳运动也有助于提高膝关节的本体感觉功能。有10年太极拳锻炼者，本体感觉或膝关节角度偏移值是(2.1±1.2)°，低于同龄对照组(4.0±3.4)°[41]。该作者另一项研究提示，从事太极拳锻炼的中老年人，膝关节本体感觉与正常年轻人无明显差异[42]。

总之，老年人跌倒的问题在西方国家已经得到了广泛关注，对跌倒发生的危险因素、综合评估和预防措施也有深入的研究；国内学界，尤其是康复医学专业人员对其重视程度亟待加强。祖国传统体育运动如太极拳对于改善老年人常见的肌力、运动控制和协调以及平衡与步态问题都有很好的效果，在临床上可以加以借鉴和应用。

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