常规疗法加脱水剂抢救重度有机磷中毒的体会

刘学宁

宁夏中宁县渠口农场医院，宁夏 中宁 751204

急性有机磷农药中毒是常见的临床急症，尤其是重度中毒患者病势凶险，如抢救不及时或方法不当，病死率高。本院自1993年来收治重度有机磷重度15例，其中近年来收治的7例在采取常规疗法抢救的基础上，及时使用脱水剂治疗获得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

7例中女6例，男1例，口服中毒者6例，喷洒农药中毒者1例。中毒农药为敌敌畏、乐果、氧化乐果、3911、1605等。年龄21～65岁。自农药中毒到医院的时间为40分钟～3小时20分钟。

1.2 治疗方法

1.2.1 洗胃

入院后口服中毒者均立即插管用清水反复彻底洗胃，直到洗出液为清水，无气味方可停止洗胃，最多者用清水20000ml。喷洒中毒者立即换去衣裤，全身清洗干净。

1.2.2 阿托品应用

在洗胃的同时，首次静推阿托品10～30mg，后根据情况每10～30分钟重复给药，采取给药量先大后小，间隔时间先短后长，反复用药，随症加减，对肺部罗音消失，流涎、出汗停止，皮肤干燥，瞳孔散大，心率90～100次以上/min，但皮肤仍未出现潮红，神志尚未转清的患者暂不盲目加大阿托品用量。阿托品用药时间10－14天，方法是静脉给药－皮下注射－口服－停药。

1.2.3 复能剂的应用

尽早使用，本组病人给予解磷定，首剂1g，稀释后缓慢静注。后根据病情3～6小时重复使用，日量不超过4g。一般用2～3日。

1.2.4 脱水剂和激素的应用

本组6例患者在用药后2小时许神志未转清、皮肤无潮红，但其它阿托品化的指标已达到，我们在继续使用阿托品的同时给予速尿40mg静注，同时快速静滴20%甘露醇250ml，地塞米松20mg，脱水剂根据病情变化必要时6小时重复给予，后酌情每日1～2次，连用2～3日。

1.2.5 其它综合治疗

补液、吸氧、预防感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、呼吸兴奋剂使用、辅助呼吸、甘露醇口服导泻等。

1.2.6 所有病人均留置导尿管。

1.3 结果

7例患者通过治疗均痊愈出院。

2 讨论

本院收治的15例重度中毒患者，前8例未及时应用脱水剂，患者阿托品化明显延迟，在神志没有转清，皮肤不潮红，心率＜90次/min时，一味的认为阿托品用量不足，盲目加大阿托品用量，容易导致阿托品中毒，且阿托品中毒和有机磷中毒的合并症难以区分，造成1例患者死亡，1例患者发生极度烦躁，出现幻觉、幻视、谵妄、胡言乱语，甚至狂躁，持续10小时以上。我们在治疗第9例患者时，该患者口服乐果中毒，在治疗4小时后，患者双肺罗音消失，皮肤干燥青灰，双瞳孔散大5～6mm，心率96次/min，神志不清，笔者根据以往的教训，考虑合并有脑水肿的可能，没有盲目加大阿托品用量，在维持用药的基础上立即给予速尿40mg静注，后快速静滴20%甘露醇250ml，1小时14分，患者面色红润，神志转清，继续治疗，未发生明显的烦躁等阿托品中毒症状，至痊愈。笔者从该例病人的抢救成功得到了启示，在后来的抢救中均采取了常规抢救加用脱水剂。

笔者认为:①重度中毒者可能存在有不同程度的脑水肿，根据国内有关资料报道占合并症的52%。造成脑水肿的原因目前认为与下列因素有关:一是重度中毒者进入脑内蓄积的过多乙酰胆碱引起相应部位兴奋而释放大量的儿茶酚氨，造成脑血管痉挛，血管通透性增加;二是肺水肿及乙酰胆碱抑制呼吸肌引起换气功能障碍，导致脑组织缺氧所致;三是缺氧，水电解质紊乱引起酸中毒，而致脑细胞代谢障碍，使脑血管壁的通透性增加;四是洗胃时间过长，使用大量的低渗阿托品液导致水中毒引起脑细胞水肿等[1]。及早使用利尿脱水剂、激素可有效的防治脑水肿，对患者的预后有利。重度中毒患者常处于昏迷状态，颅内高压的症状被掩盖，且有机磷中毒脑水肿患者早期无视乳头水肿，给脑水肿的诊断造成一定困难。另据陈平等报道，脑水肿时可抑制阿托品化的某些表现，在不增加阿托品用量的情况下，纠正脑水肿后被抑制的阿托品化表现即可显现出来，和我们的认识相同。②应用脱水剂可加速毒物的排泄，有机磷中毒后脑内乙酰胆碱蓄积，可导致脑水肿，抑制呼吸中枢，引起呼吸中枢呼吸衰竭，甘露醇可使脑内的乙酰胆碱通过血脑屏障进入血液，再通过强排利尿而加速毒物的排泄，可有效防治脑水肿和中枢性呼衰，加快毒物从体内清除的速度。③防治血管内溶血，由于应用大量的低渗阿托品和大量清水洗胃，使血浆渗透压下降，红细胞肿胀破裂发生溶血，应用甘露醇后可有效的提高血浆渗透压，防止溶血。④预防肾功能衰竭，有机磷中毒时毒物可直接损害肾微循环，加上有效循环血量减少，滤过率下降，肾功能损害。早期应用脱水药可增加肾血流量和肾滤过率，减轻因缺血所导致的肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，肾小管坏死，可有效的预防肾功能衰竭。⑤及时的应用脱水剂，可减少盲目加大阿托品用量，避免因脑水肿、呼吸衰竭掩盖阿托品化的表现而大量使用阿托品发生中毒，给治疗造成失败。总之，笔者认为，在没有明显的禁忌症的前提下，把握好时机及时加用利尿脱水剂对救治重度有机磷中毒是有积极作用的。

[1]樊培志.急性重度有机磷农药中毒28例救治体会[J].《中国社区医师:医学专业》2012(12):152－152.