子宫浆膜下肌瘤误诊1例

腾东军

（吉林省长春市二道区人民医院电诊科，吉林 长春 130031）

1 病例资料

患者女性，45岁，以阵发性腹痛2年、发现腹部包块1个月左右为主诉入院。以往无明显病史，无其他疾病，月经正常（包括月经周期及月经期）。妇科检查：见腹部膨隆，子宫中位，稍大，于子宫前方可扪及腹部之包块，包块约孕足月胎儿头样大小，活动度差，质地中等硬度，无压痛，与子宫的关系极为密切，肿物的边界触及欠清，临床诊断：巨大卵巢囊肿，待除外巨大子宫肌瘤。

超声所见：子宫前位，大小正常，轮廓清晰，形态规整，界限分明，宫腔线位置居中，内膜厚度7mm，宫腔内回声均匀。于腹部可探及大小320mm×260mm×200mm的囊性无回声暗区，边界清晰，包膜完整，包膜厚度4mm，此肿物中心部可见一不规则形增强回声团，从该回声团向周围延伸有多条增强的分隔带使之呈分隔状，加压可轻度变形。超声提示：腹部巨大囊性包块，卵巢黏液性囊腺瘤可能性大。

术中所见：子宫大小正常，双侧附件正常，自左宫底凸出一个大小360mm×300mm×250mm的囊性肿物，其内容物为咖啡色样液2300mL。病理诊断为子宫左侧浆膜下富于细胞性平滑肌瘤。

2 讨 论

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，发病率相当高，35岁以上的妇女，其中大部分是良性的平滑肌瘤，平滑肌肉瘤发病率仅约0.5%，但有约7.6%的特珠类型的平滑肌瘤，如富于细胞性平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤等，其中85%以上是富于细胞性平滑肌瘤，存在组织学及生长方式变异。富于细胞性平滑肌瘤的肌瘤细胞相当丰富，明显多于普通性平滑肌瘤，是介于子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤之间的一种肿瘤[1]。

浆膜下肌瘤，即肌瘤的瘤体向子宫体表面凸起生长，与浆膜层直接接触，若瘤体继续向浆膜外生长，仅有一蒂，与子宫肌壁相连则为带蒂的浆膜下肌瘤。瘤的血流由蒂的血管供应。若蒂部扭转断裂，肌瘤可脱落入腹腔或盆腔，贴靠在临近器官如大网膜、肠系膜等并与之发生粘连，从中获得血液营养，继续生长称为游离肌瘤或寄生肌瘤。肌瘤主要由增生的平滑肌细胞组成，其中存在少量结缔组织纤维为其支架。典型的肌瘤为实质性球形结节，其表面为受压的子宫肌层，包含结缔组织和小血管形成的假包膜。在显微镜下观察，肌瘤的平滑肌细胞增生肌束呈不同方向排列。形成漩涡或栅栏状结构。血管通过假包膜进入肌瘤内部并在肌瘤内呈树杈状分支营养肌瘤。随着肌瘤增大其表面血管增粗，由于缺乏外膜血管易受压而引起循环障碍使肌瘤中心缺血发生各种类型的退行性变。

子宫肌瘤失去原有典型结构时称为继发变性，可分为良性和恶性两种，以及无症状和有症状两种临床表现。无症状的良性退行性变包括玻璃样变、黏液样变、脂肪变和钙化。有症状的良性变有因梗死和感染形成的红色变性。恶性变性称为肉瘤变。除极小的肌瘤外几乎都有不同程度的玻璃样变。变性的肌瘤剖面漩涡状结构消失，囊性变多继发于玻璃样变后，组织细胞坏死液化形成的多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大的囊腔，甚至整个肌瘤变为一个单房的囊肿，脂肪变性的肌瘤多见于绝经后妇女，变性区内无细胞结构为脂肪组织沉积。肌瘤钙化往往发生在脂肪变性后，脂肪组织分解成三酰甘油再与钙盐结合形成碳酸钙。钙化灶可分布在肌瘤周围形成钙化外壳，也可呈点状和弧状弥散分布在整个瘤体内。

子宫肌瘤的患者多数无明显的临床症状，仅在盆腔检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤的部位、大小、生长速度及有无变性有关。最常见的症状有月经量过多，经期延长和不规则阴道流血。引起阴道异常流血主要为黏膜下肌瘤和宫颈增大的肌壁间肌瘤。浆膜下肌瘤蒂扭转或扭转后牵拉子宫时会引起腹痛。此外，当肌瘤内的小血管发生退行性变引起血栓或出血时患者常有剧烈腹痛和局部压痛。这种现象多发生在肌瘤合并妊娠时，由于子宫增大迅速，剧烈供血障碍引起剧烈红色变性所致[2]。

完全突出宫体的浆膜下肌瘤的蒂较粗时，超声不难诊断，而蒂较细时易与卵巢肿瘤混淆。若能见到双侧卵巢回声，有利于浆膜下肌瘤的诊断。肌瘤位于子宫后方时经阴道超声检查可帮助做出正确判断[3]。一般情况下，小型的散在的玻璃样变，黏膜样变和囊性变均表现为无回声或低回声。它们之间不易用超声区别。唯一可辩的时囊性变区域透声好，其后壁有回声增强效应。当肌瘤发生极大囊性变时，整个肌瘤可呈现囊肿样表现，此时需注意与卵巢囊肿鉴别。

本病属于肌瘤黏液变性，很少见，系肿瘤组织因供血不足所致缺血、坏死、液化而形成大小不等的胚隙并逐致融合，在肿瘤内形成大胚而致使肿瘤质地变软呈囊性。

[1]陈群.彩超对子宫富于细胞性平滑肌瘤的诊断体会[J].地方病通报,2008,23(5):55.

[2]刘映粦.妇产科超声诊断[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002.

[3]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006.