金黄色葡萄球菌TSS误诊为猩红热5例分析

曹 莹

（葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001）

金黄色葡萄球菌是导致人类感染的重要葡萄球菌属，而葡萄球菌TSS是由非侵袭性葡萄球菌所产生的葡萄球菌肠毒素F（SHE）致热源外毒素C（PEC）等所致的急性严重症候群[1]。猩红热是由A组乙型（β）溶血性链球菌感染导致一种急性传染病，链球菌产生的致热性外毒素A（SPEA），亦可导致TSS，另外还有其他革兰阳性菌、革兰阴性菌厌氧菌等均可导致TSS。它们均可出现感染中毒休克中和征特有临床表现，如全身炎性反应、低血压休克、多脏器损害。在病原检测回报前极易混淆，尤其是小儿患者。为提高认识，县将我院2007至2010年住院患者中金黄色葡萄球菌TSS误诊为猩红热5例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男3例，女2例；年龄6～15岁，平均年龄10.5岁。住院时发病平均3d。入院后确诊天数3～7d。临床表现：本组均有发热，头痛症状，皮疹，低血压休克，恶心、腹痛、腹泻2例，咽痛4例，腰痛、蛋白尿1例。辅助检查 本组病 WBC均升高，3例PLT减少，ALT升高5例，肾功异常3例。

1.2 确诊方法

动态观察出现典型临床症状，结合实验室细菌培养鉴定结果确诊。

1.3 治疗和转归结果

本组病例确诊后均应用有效抗菌药物足疗程治疗并抗休克及其他对症等综合治疗均治愈。

1.4 典型病例

患者女性，15岁，以“发热、咽痛4d，周身皮疹3d”于2009年10月29日住院。入院时查体：T 40.5℃，Bp 11/7kPa，神志清楚，精神萎靡。周身皮肤弥漫性潮红、充血、其上散布粟粒大小均匀点状出血性皮疹，未见口周苍白圈，无Pastia线。咽红肿，扁桃体Ⅱ度肿大，其上覆以大量脓苔。舌质红，舌乳头轻度红肿。心肺未见异常。腹软、无压痛。四肢及神经系统体征未见异常。血常规：WBC 34.0×109/L，PLT 289×109/L，L 0.075，N 0.925。拟诊：为化脓性扁桃体炎，猩红热。立即给予抗炎、扩容及其他对症治疗（抗生素选用青霉素），取咽拭培养及做一系列相关辅助检查。入院后患者一直处于高热状态，体温达40℃.次日出现恶心、呕吐及腹泻，仍有皮疹，不痒。查全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，晨起血压12/8kPa，继续扩容后血压升至14/10kPa，并稳定。此时咽拭培养出金黄色葡萄球菌，未查及A组乙型（β）溶血性链球菌。复查血常规WBC 17.7×109/L，PLT 95×109/L，LDH 3639U/L，AST 516U/L，CK 345U/L，CK-MB 28U/L，出现心肌受累。综合分析明确诊断为葡萄球菌TSS（中毒性休克综合征），改用头孢曲松钠静滴、营养心肌及对症治疗后病情好转于11月11日拒绝治疗，自动出院。于11月14日该患儿又因上腹部隐痛、恶心、呕吐复入院，无发热，无腹泻。查体：生命体征平稳，面色潮红，全身皮肤脱屑样改变，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。查心肌酶学及肝酶学明显升高，肝炎标志物甲、乙、丙、戊肝抗体均阴性，ALT 997U/L，TBIL 48U/L，AST 30U/L，LDH 159U/L，血电解质、肾功能检查正常，提示心肌及肝脏受损害，经抗炎（先锋V）、营养心肌、保肝对症治疗2周后，痊愈出院。

2 讨 论

金黄色葡萄球菌是导致人类感染的重要葡萄球菌属，而葡萄球菌TSS是由非侵袭性葡萄球菌所产生的葡萄球菌肠毒素F（SHE）致热源外毒素C（PEC）等所致的急性严重症候群。关于发病机制尚不清楚，可能与葡萄球菌的毒素及宿主的敏感性及反应性有关。其临床表现涉及泌尿系、心血管系、消化系及肺、肝、肾等器官，可有白细胞及中性粒细胞升高、血小板减少、血清肌酸磷酸激酶及抗体滴度升高。1978年Todd等在“柳叶刀”上首例报道了TSS，确定葡萄球菌与TSS的联系并列举了关键症状，认为葡萄球菌TSS不仅可能存在于经期使用的卫生棉条中，还可以发生在外科患者或其他病例。而猩红热是由A组乙型（β）溶血性链球菌感染导致一种急性传染病，链球菌产生的致热性外毒素A（SPEA），亦可导致TSS[2]。美国疾病控制中心（CDC）确定了TSS诊断指标，目前，只有当以下全部6条临床指标具备时才可确诊TSS，而可疑病例必须具备6项中的5项：①发热。②皮疹。③低血压。④多系统障碍，至少包括以下其中3项：a.胃肠道不适（如腹泻、呕吐）；b.肌肉疼痛；c.黏膜症（如口咽，阴道或结膜）；d.肾功能障碍；e.肝功能异常；f.血液中血小板含量低；g.神经系统问题（如丧失方向感，神志昏迷）。⑤发病1～2周后脱皮（典型部位是手掌或足跟）。⑥不支持其他诊断的依据（如非金黄色葡萄球菌感染的实验室化验阳性）。CDC还指出在鉴别确诊为金黄色葡萄球菌TSS的病例时实验室报告极为重要。

对于葡萄球菌TSS早诊断、及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重的葡萄球菌感染获得成功的主要关键[3]。因金葡菌产酶耐药菌株多，应首选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、萘夫西林等[2]。通过对本例患者治疗反应的观察，本病对头孢类药物疗效亦很好，但要强调的是应用抗生素的疗程一定得足，至少在症状改善后继续使用两周以减少菌血症及复发。在今后临床工作中，TSS相关的金葡菌对现用抗生素药性问题及将来欲成功地发展新的治疗和预防疫苗还有待研究。

[1]秦绍明,余绍珍.实用传染病手册[M].北京:人民军医出版社,1994:478-479.

[2]辛邵杰,周先志,张玲霞.中毒性休克综合征[M].北京:人民军医出版社,2007:53-62.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:513-519.