腹部手术后早期肠梗阻临床分析和诊断

孔庆峰

（吉林省辽源市东辽县第一人民医院，吉林 东辽 136200）

肠扭转是肠梗阻常见原因之一，约占肠梗阻病因的第四位，它既是闭袢性肠梗阻扭转肠袢很快发生血运障碍，形成绞窄性肠梗阻，病死率高达15%以上[1]，诊断及治疗的早晚对患者预后影响很大。笔者自2003年6月至2009年9月收治肠扭转7例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例，男22例，女8例，3～15岁4例，17～50岁17例，50岁以上7例，第一次手术诊断腹膜炎24例，肠套叠3例，胃大部分切除4例，外伤性血腹1例，发生时间最短10天，最长30天，平均21天。发病到住院手术时间14小时至11天，住院天数12～85天，平均31天。发病诱因：既往有手术史22例，饱餐后运动8例，不明原因2例。

1.2 症状与体征

发病开始为脐周绞痛者20例，由腹胀转为绞痛者6例，其中伴腰背放射痛者2例。32例均有恶心、频繁呕吐、肛门停止排气及排便。查体体温38.1～39.1℃16例；有早期休克症状4例；腹膜刺激征明显2例；肠鸣音亢进6例，减弱3例；叩诊有浊音1例。腹部平片均有液气平，其中5例稀钡灌肠见钡剂返流及肠管逆蠕动。腹部B超有12例提示小肠梗阻，肠管壁增厚似铜钱状，小肠有逆蠕动，腹腔内积液超过500mL。

2 结 果

术前确诊为肠扭转27例，诊断为绞窄性肠梗阻5例。术前诊断性腹腔穿刺抽出不凝暗红色血液5例。术中见腹腔内为淡黄色渗液13例，淡红色渗液9例，暗红浓稠渗液7例，暗黑色渗液3例，其中渗液超过500mL 2例与术前B超诊断吻合，术中发现全小肠扭转14例，部分回肠扭转9例，结肠回肠折叠扭转3例，盲肠升结肠扭转1例；扭转角度270～540度，其中顺钟向转位者15例，逆钟向转位者12例。由肠粘连引起25例，肠内粪石引起例，系膜过长、肠袢两端间距较近引起者7例。32例中有23例有不同程度的肠坏死，9例单纯性扭转，术后27例康复出院，5例合并有短肠综合征。

3 讨 论

腹部手术后1个月内出现机械性肠梗阻，开始很难发现，由于手术后的持续性胃肠减压，肠梗阻症状体征被术后肠麻痹掩盖，患者通常在术后有一个相对平稳过程，能自行排气、排便，急性发作可能在术后胃肠功能恢复后又出现不正常情况下才被重视而发现。腹部手术后近期肠梗阻与疾病类型有关，与年龄大小及性别无关。且大多数为粘连性机械性肠梗阻，约占腹部手术后再次手术1/4，来于腹膜炎病种较多。主要原因是肠管炎症水肿纤维素形成而致腹内粘连可在几小时内即发生或形成永久性粘连，而肠管粘连成团、成角，粘连带压迫，小肠多处粘连出现，保守治疗不易缓解肠梗阻。

术后早期炎性肠梗阻的特点是：发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，常于术后2周内出现梗阻症状;症状以腹胀为主，腹痛相对较轻；本病有可能因肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠伤重、炎性渗出致腹腔内广泛炎性粘连密切相关；虽肠梗阻症状、体征典型但很少发生绞窄；保守治疗大多有效[2]。

术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，根据临床表现，结合X线腹部摄片发现多个液平面，腹部CT扫描可见肠壁增厚，粘连成团，基本可以诊断。诊断方面还要排除肠坏死的情况，此类梗阻较少发生血运障碍，但一旦发生而漏诊则会延误诊治，故应严密观察腹部情况[3]。同时应注意：患者手术后已恢复肠蠕动，但不久又消失；痉挛性腹痛伴阵发性肠鸣音亢进；手术后肠麻痹腹胀持续在10天以上；患者水电解质酸碱平衡难以纠正，甚至病情有加重趋势，根据患者血压、脉搏、体温、尿量及辅助检查进行综合考虑；为了保证诊断客观性，必须由有丰富经验的医师、首次手术者等参加讨论。最后强调手术后引起肠麻痹必须与手术后机械性肠梗阻相鉴别，以避免不必要手术。

腹部手术后近期肠梗阻再次手术时，在诊断明确后，对有下列情况患者应决定再次手术:有绞窄可能的肠梗阻；经积极24h保守治疗无缓解迹象的机械性肠梗阻[4]。决定再次手术应采取积极态度，以免病情发展到难以挽回程度，尤其不要为了明确诊断而延误手术时机，有时果断的再次手术是明智一着，对年龄较高或全身情况差的患者难以承受首次手术后并发症打击，再次手术往往是阻止病情恶化的重要手段[5]。

在高度怀疑肠扭转时应尽早手术，肠管无明显坏死者术中应先减压后复位，以减轻肠内毒素的吸收，复位后确定肠管是否有坏死并切除坏死肠管行端端吻合。切除范围应超出坏死处3～5cm，以防术后肠瘘。乙状结肠扭转因单纯复位其复发率高达50%，术中先行肠复位术，二期行乙状结肠切除术是最有效的治疗方法[6]。

[1]李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):39-42.

[2]符誉.腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床分析[J].海南医学,2004,15(4):87.

[3]邵得志,冯志毅,花卉,等.38例术后早期炎性肠梗阻诊治分析[J].中国医学创新,2009,6(32):147.

[4]林晓光.腹部手术后早期发生炎性肠梗阻的原因临床分析与处理[J].中国医药指南,2008,6(17):17.

[5]严培军.术后早期炎性肠梗阻的诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2006,15(12):158.

[6]徐会俭,高存湘,刘登贵.腹部手术后早期炎性肠梗阻18例诊治体会[J].河北医学,2003,12(10):1116-1117.