重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析（附19例报道）

刘林 周刚 卢飙

（云南省第三人民医院神经外科，云南 昆明 650011）

急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中一种严重的常见并发症，预后差，病死率较高。重型颅脑损伤术因脑膨出致患者病死率可高达70%[1]。为了初步探讨急性脑膨出的临床原因，对我院19例急性脑膨出的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者，其中男性11例，女性8例，年龄18～67岁，平均年龄37岁。外伤的原因中车祸11例，高处坠落伤2例，钝器击伤3例，摔倒受伤3例。入院时所有患者均为昏迷状态，GCS评分：3～5分10例，6～8分9例。

1.2 颅脑CT检查

脑挫裂伤伴脑内血肿4例，急性硬膜外血肿伴颅骨骨折例，急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤5例，其中存在双侧颅内血肿的有3例，侧脑室出血1例，环池、基底池受压或消失12例。所有患者均在术中或术后立即复查头颅，发现大面积脑梗死3例，弥漫性脑肿胀7例，迟发性血肿9例。

1.3 治疗方法

19例患者入院后均行手术，出现脑疝者予甘露醇和速尿脱水降低颅内压，全麻下先在血肿中心处钻孔放出部分血肿减压，然后立即行常规开颅清除血肿和脑挫裂坏死组织。术前预计可能需要行双侧开颅者做好相应准备。在手术中发生急性脑膨出时，首先应当检查手术区及邻近部位脑内有无迟发新生血肿，有则尽快扩大骨窗、剪开硬脑膜减轻对肿胀脑组织和血管的压迫使静脉回流通畅、同时清除血肿、降低颅内压力；另外应考虑脑膨出是手术区对侧颅内突发性血肿或血肿扩大引起的，可立即进行简单关颅或以无菌敷料覆盖、包扎。复查CT，或直接对侧开颅探查，发现血肿则立即进行开颅清除血肿去骨瓣减压。如排除术中发生突发性血肿，则需要考虑急性脑水肿及外伤性弥漫性脑肿胀所导致的脑膨出，应当马上给予过度换气，同时应用改变体位、脱水降颅压、控制性降压等措施进行治疗，尽快关颅。

2 结 果

本组采用GOS评分评定疗效，在术后3个月常规进行评定，恢复良好8例，轻残1例，重残4例，死亡6例。

3 讨 论

术中急性脑膨出多发生于重型颅脑损伤中，是术中非常难处理的问题，严重影响患者的预后。脑膨出到了晚期会形成恶性循环，手术医师为了能够关颅常需要切除大片的脑组织，必然导致极差的预后，有很高的病死率，文献总结病死率在50～70%[2]。文献中报道[3]，引起术中脑膨出的原因可大致归纳为以下几种。

重症颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因之一是迟发性颅内血肿。Becker等[4]认为与开颅手术清除血肿后，压力填塞效应突然减轻或消除后，原已破损的血管迅速出血，丧失自主调节功能的细小血管可因血管内外压力差增高而导致破裂出血，造成突发性血肿，继而产生急性脑膨出。手术过程中清除血肿时，脑压迅速升高并膨出应该立即考虑到手术对侧迟发性血肿的可能，应迅速结束同侧手术并探查对侧颅内情况或以无菌敷料覆盖包扎膨出的脑组织迅即复查头颅CT，若发现对侧迟发性血肿，则立即清除，挽救生命。临床上此类血肿形成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速生成，脑组织疝出骨窗缘，造成骨窗缘处脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。我们认为在术前应明确病史、受伤机制并且仔细研读CT片，若发现病变对侧有散在的脑挫裂伤、小血肿或者有较宽的骨折线与硬膜动脉走行交叉，术前即应考虑到手术对侧有发生血肿及血肿扩大的可能，并做好术中CT和手术探查的相关准备。这是手术成功的关键，如果待脑膨出后才考虑到对侧迟发性血肿，匆忙进行对侧开颅探查，会延误最佳抢救时机，造成不良后果。为此我们的手术操作经验是切开硬脑膜时应顺序剪开，这样做是避免颅内压急剧下降而造成对侧的迟发性血肿。本组病例有9例被证实为迟发性血肿引起的术中急性脑膨出。

外伤性弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的另一重要原因。脑部外伤时，特别是旋转力致伤时产生的剪应力使中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失，当术中剪开硬脑膜减压后脑血管外压力突然消失，引起脑血管扩张或是血流再灌注一时性增多所致急性脑组织膨出。我们的认为是硬膜下血肿合并弥漫性脑挫裂伤、中线移位＞1cm 的患者术中发生急性脑膨出的机率较高。本组有7例患者即属于此类。

外伤性大面积脑梗死是第三个致术中急性脑膨出较常见的原因。外伤造成颅内较大的动脉压迫性闭塞，或长时间脑疝压迫引流静脉致回流障碍以及外伤性回流静脉及静脉窦损伤 ，均可引起脑组织的血液回流障碍而产生瘀血水肿，颅内压进行性升高导致急性脑膨出。本组有3例患者经CT证实出现大面积脑梗死。

总之，术中急性脑膨出是临床处理中很棘手的问题，致残率、病死率都很高，我们应给予足够的重视，术前仔细的预评估非常重要，做好应急准备，若术中出现脑膨出时，首先考虑对侧迟发性颅内血肿的可能，可疑部位钻孔探查或快速CT复查 ，明确诊断后再次手术。梯度减压开颅、标准大骨瓣减压、控制性降压、抬高头位及过度换气等都是防治急性脑膨出的救治措施。

[1]林宁,梁维邦,倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):133.

[2]方兴根,李真保.重度颅脑损伤术中急性脑膨出35例[J].安徽医学,2008,29(5):532-534.

[3]徐伦山,许民辉,陈广鑫,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志,2008,10(1):6-8.

[4]董吉荣,江基尧,朱诚,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J]中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.