后路椎弓根钉-棒系和AF钉治疗胸腰椎爆裂性骨折手术体会

顾海潮 唐镇江 叶国裕

（云南省中医医院骨伤一病区，云南 昆明 650000）

脊柱脊髓损伤的治疗包括手术和非手术治疗两种方法，无神经损伤或轻度神经损伤的胸腰椎骨折可选择非手术治疗。胸腰椎爆裂性骨折为椎体后壁的不稳定压缩骨折，约占胸腰段脊髓损伤的50%[1]，需要脊柱的稳定和重建，手术治疗在很大程度上取代了非手术治疗，采用椎弓根螺钉内固定是一项十分成熟的技术，其疗效明显优于传统的手术治疗，我们从2006年7月至2009年8月共收治胸腰椎爆裂性骨折患者55例，分别采用后路椎弓根钉-棒系和AF钉手术治疗，现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在后路钉-棒系28例中男17例，女11例；年龄19～62岁，平均43岁。损伤部位： T113例，T124例，L17例，L23例；T12L1同时受累6例，L1～2同时受累5例。致伤原因：交通伤11例，重物砸伤8例，坠落伤8例。 28例患者脊髓神经损伤，按Frankel分级：A级1例，B级4例，C级6例，D级8例，E级9例。在AF钉组27例例中男16例，女11例；年龄20～58岁，平均41岁。损伤部位：T114例；T127例；L110例； L26例。致伤原因：交通伤10例，重物砸伤9例，坠落伤8例。27例患者脊髓神经损伤，按Frankel分级：A级1例，B级3例，C级6例，D级7例，E级10例。

1.2 术前准备

55例中单节段椎体骨折44例，多节段椎体骨折11例，手术前后均行X线、CT、MRI检查，明确受伤情况，对伤椎高度，椎管受压情况恢复进行影像学对比和评估。

1.3 手术方法

两组均采用全麻，后侧入路，麻醉成功后，取俯卧位，术前C型臂X线机定位，以损伤椎体为中心，作后正中切口，切开皮肤、皮下组织，分离骶棘肌，显露伤椎及相邻椎椎板、棘突、关节突及横突。胸椎椎弓根钉进入点：小关节下缘与小关节中线的外侧3mm；胸椎椎弓根钉进入点：上关节突外侧缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，根据手锥探寻椎弓根孔，在伤椎上下脊柱的两侧椎弓根内分别置入1根角度椎弓根螺钉（后期在没有椎弓根骨折的伤椎的一侧或两侧椎弓根中植钉，增强固定的稳定和牢固），术中透视以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性，在后路椎弓根钉-棒系组均选择合适长度连接棒折弯放入钉尾内，拧入固定螺帽，撑开器撑开椎弓根钉充分减压后，拧紧固定螺钉。AF凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角（有6°和12°两种）和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°或12°的生理前凸。最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓，以提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力（对Chance骨折则为加压力），达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。结合患者术前X线及CT检查在碎骨片突出明显侧或压迫较重侧，术中我们采取半椎管或全椎管切开减压，减压后植骨，放置引流管留置48h后引流少于50mL后拔除。

2 结 果

椎弓根钉-棒系28例患者术后经复查X线片和CT，脊柱后凸畸形明显纠正，椎体高度基本恢复正常。患者均经随访，最长18个月，最短8个月，除1例全瘫患者神经功能无明显恢复外，其余均有1～2级改善，术后螺钉无断裂螺钉，3例取钉时发现螺帽松脱。椎体前缘高度由术前51%恢复至术后87%，Cobb＇s角由术前平均19.4°恢复至术后8.7°.椎管内移位骨块复位率达93.5%，平均随诊18.2个月，依据Charles临床效果评定标准，优10例，良9例，一般5例，差4例，总优良率85.7%。AF钉27例患者术后经复查X线片和CT，脊柱后凸畸形明显纠正，椎体高度基本恢复正常。患者均经随访，最长25个月，最短6个月，除2例全瘫患者神经功能无明显恢复外，其余均有1～2级改善，术后AF影像学显示组1例顶部断钉，4例取钉时发现松脱、2例取钉发观套筒断裂，1例术后一年发现1钉进入椎间隙。椎体前缘高度由术前54%恢复至术后83%，Cobb＇s角由术前平均20.4°恢复至术后8.6°.椎管内移位骨块复位率达91.5%.平均随诊20.2月，恢复依据Charles临床效果评定标准，优8例，良8例，一般5例，差6例，总优良率77.8%。

3 讨 论

胸腰椎爆裂性骨折由于各种复合暴力所致，主要损伤在前柱和中柱，受屈曲和轴向应力的共同作用，导致椎体呈爆炸样裂开，椎体前后缘骨折，椎体后缘破碎的骨块以及椎间盘组织侵入椎管，椎管的矢状径减小，造成对脊髓和神经根直接压迫损伤，对于骨折脱位合并脊髓损伤的不稳定性骨折，椎管占位50%以上，或脊柱后凸畸形＞20°，均应考虑手术治疗，治疗关键是尽可能矫正骨折脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根直接压迫，使之复位内固定，椎间植骨融合，重建脊柱的稳定性，为神经功能的恢复创造必要条件，防止脊髓和神经根的继发损伤，力促早日功能锻炼恢复。手术操作过程总的原则是显露要合适，探查要全面细致，对脊髓损伤包括脊髓外观、色泽、粗细；是否完全断裂或部分断裂；硬膜囊是否完整，有无搏动，蛛网膜下腔有无出血，脊髓受压程度，以及骨折移位和稳定程度，作出明确判断和处理。

节段内固定成为胸腰椎骨折后路手术的主流。优点在于：①后路手术解剖简单，操作方便，创伤出血小；②通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保持脊柱的运动功能。③对于多发创伤特别伴有多发肢体损伤的患者，后路手术有压倒性优势，可以加快其他损伤的处理；④对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补；⑤可以进行侧后方减压。

3.1 适应证选择与禁忌证

后路椎弓根钉-棒系和AF系统治疗胸腰段骨折的相同适应证：①胸腰段单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位型；②伤后有截瘫表现或截瘫进行性加重者；③侧位X线片胸腰段后凸成角＞30°，提示脊柱失稳者；④CT（脊柱载荷评分系统3～6分）或MRI等影像学检查提示骨折块进入椎管者，占位＞30%者。⑤患者全身情况许可，无脑组织、呼吸系统、循环系统复合伤等严重并发症者。AF通常用于单节段椎体骨折的固定。对于多节段椎体骨折，尤其是跳跃性骨折，AF的应用受到限制。

禁忌证则包括推弓根完整性破坏、椎弓根骨折、陈旧性胸腰椎骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等[2]。

3.2 手术方法和进针点

后路椎弓根钉-棒系和AF钉手术方法和进针点基本相同；后路椎弓根钉-棒系是自攻螺钉植入螺钉时不需要扩孔，丝攻，椎弓根螺钉顶部延长易于安装连接棒，延长部分有易断槽，安装完成后易于折断。钉棒连接采用顶部安装，顶部锁紧，有滑椎复位器和骨折复位器等专用工具，操作简单。AF导针定位准确后，要扩孔，丝攻，拧入椎弓根钉. 需根据骨折类型及平面选择正确角度的螺栓，放置正、反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件时，由于组合件较粗，常会被两钉之间的关节突阻挡，常要咬出突起关节突才能放置组合件。

3.3 治疗效果

对55例胸腰椎爆裂性骨折患者早期行后路切开复位后路椎弓根内固定，其中椎弓根钉-棒系 28例；AF钉27例；结果55例患者术后随访9～25个月，平均17个月，优良率分别为85.7%和77.8% ，椎弓根钉-棒系影像学显示椎弓根钉-棒系无断钉、无内固定松动现象发生，3例取钉时发现螺帽松脱。但AF影像学显示组1例顶部断钉，4例取钉时发现松脱、2例取钉发观套筒断裂，1例术后1年发现1钉进入椎间隙，后手术取出。

4 结 论

胸腰椎爆裂骨折治疗方法是早期切开复位内固定，椎弓根是脊柱中最坚强的部位，椎弓根螺钉经椎弓根至椎体固定胸腰椎骨折操作简便、固定可靠、骨折复位和胸腰椎正常弧度可以分步骤一次完成，重建的脊椎稳定性好，可早期下床活动，为目前胸腰椎骨折治疗中较好的方法之一。

钉棒系和AF钉在治疗中有关键的治疗价值和其不同的优势，后路椎弓根钉-棒系是一种操作简便、安全可靠、省时有效的内固定系统，具有植入物与工具可提供多角度、多方向的矫形，具备后方加压、撑开、去旋转作用，可达到良好的三维矫形效果，减少断钉发生率，而且可以避免反旋调整引起的螺钉松动，通过螺钉拔出等生物力学测试结果显示其具有很强的椎弓根锚固作用及翻修作用。并可以在没有椎弓根骨折的伤椎的椎体中植钉，增强固定的牢固性和稳定性，减少固定节段，后路钉棒系统结构简单，操作方便，手术时间短，并发症少，固定坚强可靠，在脊柱内固定器械中具有较明显的优越性。后路椎弓根钉-棒系采用钛金属材料制造，无磁性，组织相融性好，对MRI检查无明显影响，便于手术观察及术后随访。因此脊柱后路椎弓根钉-棒系近年来已成为脊柱胸腰椎骨折、脱位及矫形治疗最常用的内固定物之一，临床上操作及疗效优于AF钉。

AF钉虽然具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点[3]，但AF钉仅能在旋紧螺帽时迫使椎弓根钉张开复位，最后调节螺杆中部的正反角度螺栓提供撑开力，不能在术中利用椎弓根钉充分复位，AF钉适用于单节段一般的胸腰椎骨折。AF组优良率略低，发现问题略多，操作略繁琐，暴露损伤略大，但AF钉为早期操作，价格相对便宜，现AF钉现已基本不用。对于多节段椎体骨折，AF系统不能进行有效的复位固定，宜使用长节段钉-棒系进行固定。

[1]Vaccaro AR,Nachwalter RS,Klein GR,et al.The significance of thoracolmbar spinal canal size in spinal cord in jury patients[J].Spine,2001,26(4):371.

[2]David S. Bradford.脊柱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:435-436.

[3]李国有,刘永刚.经椎弓根植骨AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折18例[J].新乡医学院学报,2005,22(3):247-248.