当归四逆汤临床治验举隅

● 吴 钢 陈 轼 何 云 指导:陈晓虎

当归四逆汤出自张仲景之《伤寒论》:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”原文由当归、桂枝(去皮)、芍药、细辛各三两，甘草(炙)、通草各二两，大枣二十五枚组成。本方养血散寒，温经通脉。临床多用于厥阴伤寒，血脉凝涩，手足厥寒，脉细欲绝;或肠鸣腹痛，下利不止;或阴颓疝气，睾丸掣痛，牵引少腹等症。笔者有幸随师陈晓虎研习，其尤擅诊治心脑血管病，独具中医药特色，辨证得当，每获良效，兹将吾师在临床中应用当归四逆汤加减治疗心血管病见效之典型病例介绍如下。

案例 患者王某，女，79岁，2010年5月22日初诊。主诉:四肢肘、膝关节以下发凉4年余，加重1周。病史:患者2010年3月因“胸闷胸痛间作4年余，加重伴心慌气喘1天”入住江苏省中医院心内科，检查提示血常规、血生化及糖脂系列、凝血全套、心肌酶谱、肌钙蛋白(－);BNP:1518pg/ml;冠状动脉造影术示:左前降支弥漫性病变，近中段可见70% ～80%管腔狭窄，右冠状动脉近端可见60%管腔狭窄，中远段见弥漫性病变，可见80%左右管腔狭窄;心脏彩超:LAD:43mm，LVIDd55mm，LVIDs49mm，RVDd:25mm，RADd:35mm，FS:11%，EF:23%(Simpson法:27%)，超声诊断:左房、左室增大，二、三尖瓣关闭不全，微量心包积液，心功能不全;动态心电图:(1)异位心律，(2)心房纤维颤动，(3)室性早搏27次，(4)ST－T改变。西医诊断:1.冠心病(缺血性心肌病;急性左心衰;心功能Ⅱ级;心房纤维颤动);2.扩张型心肌病;中医诊断:胸痹，证属心肾阳虚。治疗上以利尿、改善心功能、扩冠、抗血小板、调脂稳定斑块、控制心室率等对症治疗后症状缓解，出院后继续药物强化治疗情况尚可。患者诉近1周来患者四肢厥冷，肘、膝关节以下冰冷，夜间更甚冰冷至发麻、无知觉，用热水袋焐尚不能缓解，手足心冷汗淋漓，胸背部时有隐痛，乏力，近1周加重并伴有腹胀、食入即吐，舌质淡边有齿印，苔白腻，脉细微欲绝。查体:T:36.5℃，P:86 次/分，BP:117/80mmHg，两肺呼吸音清，心律不齐，未闻及明显的病理性杂音，双下肢不肿，查心肌酶谱、肌钙蛋白(－);心电图:心房纤维颤动，STⅡ、V6 下移 0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avF、V6低平。西医诊断:1.冠心病;2.扩张型心肌病;中医诊断:胸痹，证属血虚寒厥证。治以温经散寒，益气养血通脉，予以当归四逆汤加减，处方5剂:当归12g，芍药9g，桂枝9g，炙甘草6g，通草6g，细辛3g，大枣8枚，吴茱萸8g，生姜15g，每日1剂浓煎，清酒半两和水共煮，患者若食入即吐，小口啜饮之，吐出继服。

5月27日患者复诊:诉第一天服用上药后吐出后继续服用，药效明显，半小时服完后患者手足开始转温至腕、踝关节，手脚有知觉，2剂后手足恢复至正常温度，吐亦止，诸症消失，续服5剂，随访3月症状未有复发。

按 吾师治疗心血管疾病时，尤其注重恢复心之功能，《内经》:“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”“心者，五藏之腑之主也。”《素问·痿论》说:“心主身之血脉。”除了这些，《内经》又说“经脉流行不止，环周不休”、“心主脉”、“诸血者皆属于心”、“心为运血之器”、“五十营周于身”，因此吾师认为，胸痹患者心之功能降低，血脉不充，君主之地位动摇，更易发生血虚寒厥之证。

而关于厥证，《伤寒论》的描述如下:“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”而“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者何也?岐伯曰:阴气起于足五指之里，阳脉者，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒。其寒也，不从外，皆从内也”，意思是说阴气起于足五指之里，阳脉集于膝下而聚于膝上，阳败阴胜，则阴夺阳位，从五指而至膝上寒。其寒不是从外来，而是从内生。而肝司营血，流经络而注肢节，厥阴之温气亏败，营血寒涩，不能暖肢节而充经络，故患者“手足厥寒，脉细欲绝”，吾师认为足三阳以下行为顺，足三阴以上行为顺，顺行则接，逆行则阴阳离析，两不相接，其所以逆行而不接者，中气之不运也，故患者“食入即吐”。本方取甘草、大枣补脾以荣肝，当归、芍药养营血而复脉，桂、辛、通草温行经络之寒涩。患者胸痹多年内有陈久积寒，则厥逆脉细之原，不在经络而在脏腑，用吴茱萸、生姜温肝和胃，通阳散寒，并以清酒和水共煮，加强其活血祛寒功用，则陈寒痼冷可去而病可愈。而病属久寒仍不加干姜、附子，恐扰动风火，耗伤营阴，反生它变。