“血不利则为水”当为心性水肿的主要病机

李冬梅 金 栋 杜宝良

（河北省河间市人民医院，河北 河间 062450）

1 水肿概念

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证［1］，严重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而成［2］。即水肿是由水液代谢障碍引起。水液即津液。水（津）液的代谢，中医学认为主要与肺、脾、肾三脏的综合调节为首要［3］，并与三焦、膀胱以及胃肠等多个脏腑的功能有关，这在中医经典《内经》中有详述。无论是水液的代谢，还是水肿的发生，《内经》并未论述与心有直接关系。

2 水肿的发生为什么与心无关？主要受《内经》的影响

《内经》认为，水肿的发生及水液代谢主要与肺脾肾等脏腑有关，却未提及与心有关。如《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”；《素问·水热穴论》亦谓“黄帝问曰：少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也。至阴者，盛水也。肺者，太阴也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也。关门不利，聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”；“其本在肾，其末在肺”为后世论治水肿的理论依据。张介宾在此基础上，综合《内经》其他内容和自己的临床经验，又补充了“其制在脾”。如张介宾《景岳全书》云“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾……虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，总由阴胜之害，而病本皆归于肾。《内经》曰‘肾者，胃之关也。关门不利，聚水而从其类也’。然关门何以不利也？《经》曰‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣’。所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳则气不能化，所以水道不通溢而为肿”［4］。张氏的这段话使水肿病的病机理论更臻系统和完善。

水肿亦名水气病，绝对是阴盛阳虚，中医特别强调与肾（脾肺）脏有关，因肾主水液，《素问·逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也”。肾在五行又属水，水液的代谢主要靠肾阳的蒸腾气化等脏腑功能相互协调来完成。在临床经常遇到患水肿病的患者，要求检查是否与肾脏有关，所以水肿病目前系归属肾系病证。主要还是强调水肿的发生与肾等相关脏腑有关，为什么与心无关？主要受《内经》理论的影响。张介宾水肿理论虽未提及与心有关。时贤柯雪帆教授曾说道“从心力衰竭的临床表现来看，张氏的这一段分析是符合心力衰竭水肿的发生机理……而就心力衰竭的水肿来看，则其本在肾，与肺脾密切相关，这个理论可以指导临床治疗。”［5］

3 “血不利则为水”当为心性水肿的主要病机

一般认为，张氏之言使水肿病的病机理论更臻系统和完善。但笔者以为，对于心性水肿的病机论述，若仍以上述作为理论依据，欠妥。何也？这是因为心脏病本身就可以引起水肿病，即由于“心气虚弱，血脉不利，血瘀水停。”［1］

3.1 中医学理论认为，水肿与心有关-心水病证的表现 《素问·痿论》云“心主身之血脉”。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“血不利则为水”。血液运行不利，则瘀而为水肿。心主血液，血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同来完成。如果心之功能虚弱，则会发生水肿，即若“因心病日久，心的阳气不足、虚弱无力，血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停”，从而形成心水病（心衰），临床以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病［6］。此即心性水肿的主要病机。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水”一病证名，“心水者，其身重（肿）而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。所谓“不得卧”，是因为“卧则喘者，是水气之客也”。后世如《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》亦谓“心有水气，则痹，气滞身肿，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。宋·陈言《三因极一病证方论·水肿证治脉例》云“古方十种证候，以短气，不得卧，为心水”等。但是历代医家多忽略水肿与心有关，并未引起足够的重视。《金匮要略》之“心水”病证，与西医的充血性心力衰竭（心衰）相合，陈可冀院士曾说道：“充血性心力衰竭属于中医学中‘心水’范畴。”［7-8］

3.2 西医理论认为，水肿与心脏有关-心衰的表现 心力衰竭是指在正常静脉回流的情况下，由不同原因引起的心脏舒缩功能障碍，使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不足以维持组织代谢需要，从而导致机体血流动力学异常和神经激素系统被激活，临床上以心排出量不足、组织血流减少、肺循环和（或）体循环静脉瘀血为特征的临床病理生理综合征。各种心血管疾病由于长时间负荷过重、心肌劳损及收缩力减弱，都可导致心功能不全。临床主要表现为心悸、喘促、水肿、瘀血见症。病情较重，预后较差。本病属于中医学“心水”、“心悸”等范畴［8］。现代医学认为，心衰后其症状表现主要为两个方面，一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状，一个是由静脉系统瘀血所导致的大（体）、小（肺）循环瘀血的症状，而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭，表现为水肿等，水肿以下肢为甚；肺循环瘀血主要是左心室衰竭，表现为呼吸困难、气喘等。水肿的发生与心脏有直接关系。

3.3 心水与心衰相合 心衰是西医病名，中医过去无此名称。根据临床特点，高校教材和中医权威性专著多将心衰归属于中医学“心悸、怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心痹”等证（症）范畴。这种对疾病的归属问题，是以经典为依据，如《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》等，再结合历代医家医学著作的论述以及临床特点归纳而来。由于临床具体症状表现不同，而有不同的病证（症）名，但多不是“疾病”名称，中医称为病证（症），而不是病名。虽然如此，亦未提及“心水”病证，实属缺憾。

心衰的两大主要症状，气喘（呼吸困难）和水肿，中医理论中多不涉及与心有关，即便是间或提及，如《金匮要略》之“心水”病证，然确属不多。所以目前中医学“心衰病”的国标标准非常合理、公允，恰到好处。即由中华人民共和国国家标准《中医病证分类》及《中医临床诊疗术语·疾病部分》的分类标准中，在“心系病类”有“心衰病”这个病名。对于“心衰”定义为“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”［6］从这个定义分析，心衰病是由心脏原因引起，未涉及其他任何脏腑，是名符其实的心水病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”，甚至“心痹”都包括在内了，非常合理，是借助于西医这个参照体系制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去。

“心衰病”这个病名，绝对是参照西医这个参照物、参照体系而制定的，是现代中医临床的具体产物，可以说这就是发展和创新，历史发展之必然。《金匮要略·水气病脉证并治》言“血不利则为水”。血液运行不利，则瘀而为水肿。心主血液，血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦及宗气贯心脉以行气血、肝的疏泄、脾的统摄等多个脏腑共同来完成的。其中如果心的阳气不足、虚弱无力，就会影响血液的运行；血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿；或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。幸好经典有这么一句话，可以解释水肿的发生与心有关。

4 结 语

综上所述，笔者以为“血不利则为水”当为心性水肿的主要病机。因心病日久，心的阳气不足、虚弱无力，血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿；或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。虽中医经典《内经》中无此内容，但中医理论当在创新中发展。目前高校教材也无“心水（衰）病”的单独讲解，应予以补充完善，填补此项空白。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：329，22.

［2］中华中医药学会发布.中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分［M］.北京：中国中医药出版社，2008：104.

［3］孙广仁.中医基础理论［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：87.

［4］张介宾.景岳全书［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：397-398.

［5］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·心悸怔忡卷［M］.北京：中国中医药出版社，1999：135.

［6］国家技术监督局.中医临床诊疗术语：疾病部分［S］.1997：7.

［7］苏诚练，沈绍功.现代中医心病学［M］.北京：科学技术出版社，1997：66.

［8］中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分［M］.北京：中国中医药出版社，2008：50.