老年人全髋关节置换术后假体周围骨折的处理

杨世杰

吉化集团公司总医院骨科，吉林 吉林 132022

因人工髋关节技术的发展和普及，全髋关节置换术(THA)已成为目前较为成熟的手术，但随着老龄化社会的逐步发展，许多高龄患者因为髋部骨折等疾病接受人工髋关节置换手术，由于其行动能力下降，加之很多老年患者患有骨质疏松，THA术中假体周围骨折 (periprosthetic fractures，PF)发生率正在呈上涨趋势。因为假体周围骨折严重程度不同，轻微者不需要外科治疗，严重者需要进行多种内固定技术联合固定，由于发生此类骨折的患者多属高龄，骨折类型复杂，常合并有骨量流失，临床治疗和处理存在一定难度。我科自2005年1月至2011年1月收治人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的患者11例，现对其治疗和功能恢复情况进行回顾性总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1 月至2011年1月收治的人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的患者且获得随访资料的完整病例共11例，平均随访时间4.56年 (2～6年)，男9例，女2例，平均年龄70岁 (55～87岁)，均为初次人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折。9例有明确外伤病史，2例原因不明。7例患者有严重骨质疏松，骨密度检查Z值和T值＜－2.4SD。患者按照Vancouver分型标准进行分类，A1型骨折4例，A2型骨折1例，B1型骨折1例，B2型骨折2例，B3型骨折2例，C型骨折1例。

1.2 治疗方法

1例患者接受保守治疗，A1型骨折1例，假体稳定，没有明显溶骨迹象，骨折移位不明显，卧床休养，2个月后骨折愈合，患者恢复下地活动，其余10例患者均行手术治疗。

1.3 手术方式

A1型骨折，1例行钢丝捆扎，2例行大转子接骨板钢缆系统固定，B1型骨折，采用切开复位，锁定接骨板内固定;1例B2型骨折行翻修术，1例使用骨水泥固定加长柄翻修，其中1例骨皮质有缺损，辅助使用异体骨板钢缆固定;B3型骨折使用生物固定加长柄翻修，并使用异体骨板钢缆固定;1例C型骨折采用切开复位锁定接骨板固定。手术时间平均 3h(2～6h)，出血量 1000ml(200～2000ml)。术后1周开始患肢部分负重，完全负重时间参考影像学检查结果，当有骨折愈合或骨痂生长时逐步开始。使用Harris评分来评价患者术前、术后的髋关节功能。

2 结果

2.1 临床结果

本组患者均获得完整的随访，术后平均随访时间2～6年，平均4.56年，最后随访时患侧髋关节的Harris评分为85分 (77～93分)，所有患者均可下地行走。

2.2 影像学结果

所有患者在最后随访时均骨折愈合，异体骨均与患者的自体骨愈合。平均骨折愈合时间为6.7个月 (4～9个月)，内固定手术患者没有畸形愈合，在最后的的随访中，无假体出现影像学松动需要翻修，无接骨板和螺钉断裂需要取出。

2.3 并发症

1例患者出现肺炎，经内科治疗后好转。2例患者伤口处渗液，没有感染迹象，经换药后好转。

3 讨论

随着人工髋关节技术的发展与普及，接受人工髋关节置换手术的患者日益增加，假体周围骨折的发病率也随之不断增高，有文献报道其发生率为0.1% ～2.5%［1］。外伤是假体周围骨折的常见致病因素，本组患者90%有外伤病史，多为低能量暴力。高龄是术后骨折的危险因素，老年人协调能力和反应差，容易跌倒，而且老年患者普遍存在骨质疏松，骨质疏松降低了皮质骨的机械力量，使假体周围骨折的危险增加。由于该类骨折近端髓腔被假体占据，常规髓内钉和接骨板螺钉无法穿过假体而难以应用，同时这类患者年龄一般较大，往往合并有心肺疾病及骨质疏松或者骨量丢失，给临床治疗带来很大难度。目前治疗该类骨折存在较多争议，至今没有总结出最佳的治疗方案［2］。综合考虑患者的骨折部位、假体稳定性、骨质情况及患者身体状况是成功治疗的关键。非手术治疗和手术治疗均有较高的并发症，一般认为，除部分VancouverA型可采用非手术治疗外，其他均应手术治疗。

对于人工髋关节术后股骨假体骨折有很多分型方法，其中Duncan和Masri提出的Vancouver分型［3］，综合考虑了骨折部位、假体稳定性和宿主骨剩余骨量等因素，已成为公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型［4］。Vancouver分型考虑了骨折的位置、周围骨干的质量、假体及骨折的稳定性。骨折部位在转子区为A型;股骨假体柄周围或假体柄尖部为 B型;距假体柄尖端远端则是C型。每种分型按假体和骨折的稳定性再进一步细分为1型 (只有皮质裂孔)，2型 (有较长骨折线，但骨折无移位)，3型 (有移位、不稳定的骨折)。

治疗原则包括确保全髋关节置换术假体及骨折的稳定性、避免骨折扩大、维护假体各个部分的位置和序列。A1型骨折是稳定的，可以仅用自体松质骨植骨填充骨缺损部位，移植物常从髂骨获得。在假体柄插入之前可以使用钢丝环扎来治疗。A2型骨折，预防骨折扩大。假如应用一种非骨水泥广泛微孔表面的假体柄，只要骨折线远端没有扩大，这种骨折可以不治疗。A3型骨折的治疗可以采用多孔涂层或者远端为锥形的带有凹槽的假体柄［5］。股骨大转子移位的骨折可以采用钢丝、钢缆或者大转子稳定钢板来固定大转子以使骨折复位并稳定。B1型骨折常出现在髋关节翻修手术去除髓腔骨水泥的时候，治疗上选用假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中［6］。同种异体皮质骨板移植可以用来增强固定。B2型骨折常发生于置入髓钻或者假体柄时［7］。这些损伤在术中常被忽视，往往要在术后的影像学检查中才能发现。假如在术中就能诊断该种骨折，只要内固定物是稳定的，可以运用钢丝环扎术来治疗。假体柄同样要越过这些损伤处至少2倍于股骨直径的距离。假如骨的质量比较差或者假体柄不能越过骨折，可以应用同种异体皮质骨板移植来解决这种问题［8］。B3型骨折常发生于髋关节脱位、骨水泥去除或假体柄插入时。治疗时可以使用一种长柄假体越过骨折部位两倍于股骨直径的距离并且在必要的时候使用同种异体皮质骨板移植［9］。C1型骨折常发生于骨水泥去除或者扩髓时，治疗可以采用松质骨粒移植或同种异体皮质骨移植物嵌入骨折部位。C2型骨折的治疗包括钢丝环扎和同种异体皮质骨板增强［10］。C3型骨折则可以采用切开复位内固定来治疗。在使用骨水泥前须使骨折达到解剖复位，以避免骨水泥进入骨折线影响骨折愈合，加压的时候一定要注意防止从伤口挤出的骨水泥伤害到重要的血管神经结构。术后康复取得好的疗效非常重要，本组患者老年人较多，术后鼓励患者进行床上功能锻炼，防止卧床并发症，同时术后适当制动，在习步架保护下负重，术后避免外伤，术后要指导患者定期随访，仔细观察骨折愈合过程。

对于髋关节置换术后股骨假体周围骨折的患者，按照Vancouver分型可以用来方便的给骨折分类并选择治疗方案。好的治疗方案应该确保各个部分的稳定性、增加骨折愈合的机会。但是手术操作较困难，手术者应做详细的术前准备以应对术中可能出现的问题。

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