呼吸机对保护肺通气的策略及应用

张英卓 赵忠岩 杨清江

吉林大学中日联谊医院急诊科，吉林长春 130033

对呼吸机使用需灵活，教科书和使用说明书对于呼吸机的适应症规定原则性较强，需要的前提条件较详尽。但作为急诊科的临床医师，不能仅仅拘泥于教科书上的规定，需要有自己的理解，做到活学活用。特别是小型医院，可能不具备血气分析能力，此时对于重症患者的抢救方案，临床医生的判断会显得更为重要。当然，呼吸机还是最好能在血气检测条件下使用。

1 率气分析作为标准

当动脉血氧分压(PaO2)<7.95kPa，动脉二氧化碳分压(PaCO2)>6.65kPa时可定为呼衰。如果患者出现急性呼衰，则可判断急用急用呼吸机。另外重度肺部疾病的患者，如果在经过综合治疗出现动脉二氧化碳分压进行性上升时，也须使用呼吸机。

2 以症状作为标准

①由于患者昏迷，不能进行咳痰，从而导致口腔内分泌物进入气管，导致气管堵塞。②呼吸过于急促，超过35次/min，输氧后症状没能得到缓解，仍有分泌物无法及时排出。③由于全身痉挛而导致无法正常呼吸的患者。存在以上症状的患者，在经过输氧等综合性治疗后，临床症状没有缓解甚至加重，同时血气分析也没有好转，需使用呼吸机。

3 以疾病分类判断

①绝对适应症:急性呼衰，引起原因不同如溺水、电击、自缀、脑血管意外、急性中毒等，进行心脏复苏的同时应使用呼吸机。脑炎、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、神经肌肉疾病导致无法正常呼吸的患者也可使用呼吸机。②慢性肺部疾病的适应症:对于处在慢性呼衰失代偿期的患者，在经过输氧、抗感染等综合治疗后仍无明显改善，应该使用呼吸机。PaCO2<10.64kPa的患者出除了一般的综合基础治疗外，可以运用高频喷射通气的手段，加上静脉滴注呼吸兴奋剂。对于老年慢性肺部疾病且频繁复发的患者来说，使用呼吸机需慎重考虑，因为此过程费时、费力且对患者经济负担加重。因此类病人的肺功能原已处于衰竭边缘，各种因素均易导致呼衰发生或加重。若经各种综合措施治疗后血气分析仍进行性恶化，则可使用呼吸机作为过渡性治疗。随着我国人民生活水平的提高，医疗水平的进步使得我国人口寿命较之前延长很多，所以不能以患者年龄判定是否使用呼吸机。

把握好气管插管或切开的时机。气管插管和切开是抢救的一个重要环节，如果患者呼吸停止或出现潮式呼吸的情况，应第一时间完成气管插管，进行机械通气。所以急诊科的医务人员应该具备气管插管的全套技能。但是目前很多医院的急诊科人员缺乏此类的专业技术，尤其对麻醉工作的依赖。经常出现患者已经停止呼吸或者潮式呼吸后才通知麻醉师，当麻醉师赶到急诊科的时候可能已经错过了最佳抢救时机，患者因时间延误而抢救失败。所以这里建议急诊可应配备专业麻醉师或者急诊医生掌握麻醉技能紧急时能够承担此项工作。

另外强调气管插管不一定是要等到呼吸完全停止才能进行，不同情况应该不同对待。例如慢性肺部疾病患者出现急性呼衰，PaCO2>13.3 kPa、 PaO2<5.3 KPa、 低氧血症、ARDS 呈进行性呼吸困难，在输氧治疗或者HFJV治疗后仍无明显效果或者情况更加恶化，及时患者清醒，自主呼吸仍继续，也应该及时的插管实施机械通气，避免患者因为某些器官因为长期缺氧而造成损伤。为了达到顺利插管的目的，可以先用药物对自主呼吸进行抑制，常用药物如静注吗啡2～5 mg或安定10 mg，与此同时做好插管准备并把呼吸机调试好。

呼吸机的正确使用。目前呼吸机种类繁多，性能和质量也参差不齐。按机器机构设计分类，可分为定压和定容两大类；按呼吸切换条件可分为容量、压力、流速及时间切换4类。国内最普遍使用的呼吸机是上海医疗器械厂生产的SC-I型容型呼吸机和绍兴三五仪表厂生产的夏型呼吸机、KTH-I为代表的定压型评吸机。近年来，国外研发了很多性能全面的呼吸机，功能全面既能定压、定容;又可调节潮气量，呼吸频率，吸、呼和吸气后屏气时间，吸、呼气流速，而且还具备报警、湿化和同步触发装置。具有辅助式机械通气(AMV)、控制式机械通气(CMV)、呼气末正压呼吸(PEEP)、间歇指令式通气(IMV)、持续正压呼吸(CPAP)等多种功能(如Servo-900C、Bear-I等)。这样为急诊科提供了强大的设备支持，在对患者治疗时只需要根据患者的基本情况，将机器调整到适当的呼吸形式即可。

对于自主呼吸微弱或者消失的患者，应采用CMV，等到患者恢复自主呼吸之后往往会出现患者呼吸和呼吸机不合拍的现象称为矛盾呼吸，此种情况下应改用同步呼吸机。如果不具备同步呼吸机，则医生可以根据患者的病情采用药物治疗的方式控制自主呼吸。若诊断为ARDS，则可采用PEEP。长时间机械通气后，很多患者会出现不同程度的通气过度症状如：PaCO2降低，pH升高，此时应考虑调整呼吸机参数，并根据血气分析结果适当减少通气量，增加生理死腔。

经过一段时间的机械通气，效果达到预期，患者身体状况有所好转的时候则可以考虑撤离呼吸机。最常规的撤离方式是IMV，优点简单安全。IMV的频率可以设定为4~12次/min，呼吸机和患者自主呼吸的比例由1∶1调整为1∶3，并缓慢增加机械呼吸的间隔时间，最终实现完全自主呼吸。应用此种方法，患者不会存在心理压力，在自然地状态下锻炼呼吸功能，增加吸气量，从而逐步的脱离呼吸机改为完全自主呼吸。如果呼吸机不具备IMV功能，医生可以采取呼吸机和自主呼吸交替进行的方式，也可达到锻炼呼吸能力的目的，待患者能够进行完全的自主呼吸的时候，则可进行拔管和撤机。这里需要注意的是拔管和撤机不能同时进行，应在撤机后的12 h后方可拔管。拔管后为了能够保持有效地排痰促进黏膜愈合，应给患者进行吸入雾化药液。对于肺部功能较弱的患者，在停机后3 d内可用药物辅助，如静注呼吸兴奋剂，根据患者情况1~2次/d。

专业的呼吸道护理 对于呼吸道的护理医院应给予充分的重视，加强医护人员的专业技能培训，如插管、拔管、气管切开、撤机等，以及对医院所使用呼吸机的熟练使用和参数设置。有的医院所用呼吸机没有参数显示，要求医护人员密切观察机械通气效果和患者的临床情况，这里包括患者的体温、心率、血压、神经、肤色等体征以及尿量、呼吸的变化。同时还需注意对患者进行眼部护理、清洁口腔、防止褥疮、预防静脉炎、尿道感染等一些护理期容易出现的症状。医院还应要求医护人员的操作应该在无菌条件下进行，并确保口腔护理、气管湿化、呼吸机设定、吸痰等工作的规范化。吸痰应掌握顺序原则，将气管内吸净后再吸口鼻处，吸满一管后弃用，或经严格消毒后再次使用，患者间不可串联使用，以防交叉感染。气囊应定期放气，橡胶气囊放气一般为1次/h，低压气囊可使用6 h后放气1次。放气时注意及时吸净气囊流出的分泌物。气管内套管需每天进行消毒，外套管则可在气口形成窦道后再进行更换。

对于气管插管和切开的患者，呼吸道的湿化工作尤为重要。患者在插管或切开后，呼吸道会丧失原有的湿化功能，常常出现分泌物干结，导致支气管纤毛运动能力降低，造成感染、肺不张及气管堵塞等并发症。常用湿化方式有雾化器、蒸汽发生器以及直接滴入等。直接滴入的方式通常使用生理盐水加入抗生素或者氨茶碱，通常滴注3~4耐/h，并在呼吸3次左右时吸尽分泌物。蒸汽吸入的方式应特别注意气体的温度，温度超过40℃时或者低于30℃时，都会抑制纤毛运动，所以湿化液或者吸入气体的温度为32~35℃为宜。

机械通气对呼衰患者进行抢救的最有效地方法。抢救同时应注意预防并发症。最常见的并发症有通气过度、通气不足、肺部感染、气胸、血压降低、气管黏膜损伤等。另外作为急诊科的医务人员，对于医疗方式不能固步自封，一些陈旧观念需有所改变。

[1]秦英智，徐磊，魏肃，等.压力支持通气与同步间歇指令通气-压力支持水平两种脱机方式的比较[J].中国危重病急救医学，1998，10(2)：83

[2]王辰.机械通气的撤离[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)(增刊)：31.

[3]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000:127-128.

[4]牛天平，陈天铎，李培杰.气管压力限制和容许型高碳酸血症策略机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察[J].中国危重症急救医学杂志，2000，12（1）:36-39.