1例食道结核合并气管瘘患者的护理

2012-01-24陈靖

中日友好医院学报 2012年3期

陈靖

（河北省保定市第三医院肺二科，河北保定 071000）

食道结核是一种罕见的食道炎症[1]，并发症有出血、穿孔和食道气管瘘[2]。临床表现主要包括吞咽困难、咳嗽、胸痛同时伴低热、盗汗、体质量减轻等[3]，大多数易误诊为食道癌[4]。我科收治1例食道结核合并气管瘘患者，病史长，食道受侵范围大，全身状况差，行保守治疗，经鼻饲和积极抗结核、抗炎治疗后，肺部病变完全吸收，食道气管瘘闭合，全身症状明显好转。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，40岁，胸骨后隐痛，吞咽困难50d，呛咳伴发热10d就诊。曾在当地医院行电子胃镜检查，诊断为食管癌，于2009年8月23日转入我科。患者发病以来消瘦明显，呈恶病质状。查体：T 38.8℃；P 96次/min；R 20次/min；BP 110/80mmHg。右肺下可闻及小水泡音，全肺呼吸音粗。实验室检查：血沉110mm/h；血红蛋白88g/L。入院后胸片显示：双上肺炎症。食道造影显示：食道中段右前壁见长约55mm的管壁黏膜破坏区，与正常组织分界欠清，其中见一线状瘘道与右主支气管相通。行电子胃镜检查显示：距门齿约25cm处右侧前壁可见一大小约1.5cm×0.6cm溃疡，并有气体外溢。活检病理显示：炎性肉芽组织和少量鳞状细胞。细菌学检查：病灶组织刷片抗酸染色阳性。入院诊断：食道结核；食管气管瘘；吸入性肺炎。确诊后给予鼻饲流食、静脉营养支持、抗结核、抗感染治疗。治疗15d后，行食道造影，瘘道缩小，呛咳减轻，继续原治疗方案。1个月后复查，瘘道愈合。

2 护理

2.1 心理护理

由于该患者就诊晚、病史长、食道受侵范围大、全身状况差，经保守治疗，肺部病变完全吸收，食道气管瘘闭合，全身症状明显好转。在护理过程中，做好患者心理护理，以鼓励、赞扬语言与患者交流，增强患者战胜疾病的信心；同时指导患者家属及朋友多关心体贴陪伴患者，使患者树立战胜疾病的信心。

2.2 饮食护理

2.2.1 鼻饲饮食护理

由于进食呛咳，发热至身体消耗大，患者体质弱，应给予鼻饲、静脉营养支持，以提高患者全身状况，利于瘘道闭合和食道结核康复。给予患者高蛋白、高营养、高维生素流质饮食。在配制过程中要防止污染，凡需加入酸性果汁、菜汁等，应单独容器盛放，不同时间给予。以防蛋白质遇酸形成颗粒堵塞胃管。鼻饲饮食应现用现配，未用完的饮食要放入冰箱保存，放置时间＜24h。配置饮食的餐具应注意卫生，定期清洁、消毒。

因患者食道粘膜受损，行插管前缓解其恐惧心理，协助患者取半卧位；选择12号胃管用石蜡油充分润滑胃管，插管时动作要格外轻柔，特别是在经过食管第二处狭窄时，避免粘膜损伤加重；置胃管前嘱患者口含少量温开水，胃管置入约14～16cm时，嘱吞咽温开水，亦可让患者舌下含服维生素C片，诱发唾液分泌，润滑食道，易于置管。每次灌注食物前先协助患者取半卧位或坐位；确认胃管在胃内方可进行灌注；灌注食物前后及过程中均灌注适量温开水，以保持胃管通畅、清洁；每次灌注量＜250ml，4h 1次，温度35℃～40℃，缓慢注入。灌注毕1h后方可平卧，以免食物反流、误吸，引起呛咳或窒息。用药时应先将药片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均应灌入少量温开水[5]。灌注结束后，将胃管末端反折，用清洁纱布包好、固定。每周更换胃管1次，晚上鼻饲后将胃管末端反折后快速拔出，翌晨再由另一侧鼻孔插入。

2.2.2 经口饮食护理

15d后造影显示瘘道缩小，因患者不能耐受长时间置管，停鼻饲，先经口进全流质饮食，逐步改为半流食，少量多餐，细嚼慢咽，进食时采取左侧半卧位，防止食物经未完全闭合的食道气管瘘处误入气管，进食时密切观察有无呛咳、吞咽困难等现象。因为患者食道结核导致食道粘膜破坏，故应进食半流食或软食，避免食用过硬、过热的食物，以免吞咽过程中加重食道损伤。

2.3 口腔护理

患者鼻饲期间，耐心向其讲解口腔清洁的必要性，以取得患者配合。每天进行口腔护理6次，早晚给予洗必泰漱口液漱口。

2.4 用药护理

给予利福平0.45g口服，Qd；异烟肼0.4g口服，Qd；吡嗪酰胺0.5g口服，Tid；链霉素0.75g肌注，Qd。利福平宜空腹服用，早餐前1h或餐后2h服用，有利于吸收，其他抗结核药物宜在餐后0.5h服用，以减少胃肠道反应。恶心、呕吐、食欲不振是抗结核过程中最常见的胃肠道反应，常在用药后1～7d发生[6]。服药期间禁烟酒，指导患者如出现肝损害的临床症状：如全身乏力、恶心、厌油、黄疸、尿黄时要及时向医护人员反映，每月定期复查肝功能[7]。链霉素对听神经的损害属不可逆转性，如患者主诉口周麻木、耳鸣等症状时要及时报告医生，及早停药。