临床用药风险因素及对策

吴传强 鲁薇

临床用药风险因素及对策

吴传强 鲁薇

目的分析临床用药风险因素，积极探索临床安全用药措施。方法从药品风险因素入手，结合药品在临床使用各个环节容易出现的风险问题，有针对性地进行阐述和分析。结果合理储存药物、静脉配置中心的建立、不良反应监测制度的完善、用药差错报告制度的建立以及医院信息系统的完善，将对降低临床用药风险产生促进作用。结论加强临床用药风险管理，对于提高医疗质量有十分重要的意义。

临床用药;风险因素;对策

近百年来，诸多重大的药物安全事件一次次警示世人，20世纪最大的药害事件-反应停事件就是其中的代表。1998年至今，我国也发生了多起重大药品安全事件，从西沙必利(普瑞博思)、PPA事件，到马兜铃酸(关木通)、加替沙星(天坤)，再到2006年“齐二药”亮菌甲素注射液和“安徽华源”克林霉素磷酸酯注射液 (欣弗事件)等，给患者和家庭带来了极大的痛苦，也加重了医患矛盾。中国青年报社会调查中心的一项调查结果显示，72.7%的受访者为药品安全问题感到头疼，药品安全问题已严重威胁人们的生命安全，成为大家心头之患。并且，药品安全问题也是医疗事故的主要原因之一。因此，临床用药风险的研究与探索对于提高临床用药安全具有重要的实用价值。

1 药品的风险因素

药品是一个系统工程的产品。从药品的研制到生产、包装、流通、储存和使用全过程，都存在着影响药品质量的安全隐患。药品安全是一个相对的概念，是对药品风险/收益权衡的结果，并不意味着“零风险”。所谓安全的药品是人们认为它对人体损害的风险程度在可接受的水平，是一种“可接受”的有临床疗效的药品。

药品的风险可分为天然风险和人为风险。药品在防治疾病的同时，可能出现与治疗目的无关的不良反应，甚至是危及生命、致伤致残致畸的严重不良反应，即天然风险。药品的天然风险是药品自身属性带来的安全风险(药品源性)，由已知的和未知的药品不良反应构成，如抗早孕药沙利度胺致畸反应;降糖药罗格列酮(文迪雅)的心血管事件等。

人为风险是由于个人的过失、疏忽、侥幸、恶意等不当行为造成的对人体的药源性损害，有质量源性(如研发缺陷、生产、流通、保管缺陷等)，如亮菌甲素、欣弗等;医疗源性(如不合理处方、用药失误、违反治疗原则等)和患者源性(如依从性差、错服等)之分。药品的人为风险是可以防范的，仅少数受现有科学技术条件所限难以控制。

药品安全存在风险的原因有:① 上市前药品评价的局限性，如受试目标人群少，目标人群在年龄、性别和种族上存在局限性，有限的并发症、联合用药信息及适用条件和相对短的暴露时间、针对复杂情况相关联的统计分析方法的缺乏等。不是所有实际的或潜在的药品风险均能在上市前这段时间内被发现;② 药品风险与收益量化的艰难性，如社会、卫生服务和患者个体化的影响。

2 临床用药的风险因素

2.1 药品的储存 药品储存条件正确与否直接影响药品的质量。对每种药品，应根据药品标示的贮藏条件要求，分别储存于冷库、阴凉库或常温库内。特殊药品必须专库保管。此外，病区小药柜药品的储存管理工作同样不能忽视。小药柜中的药品数量、质量和有效期应该有专人进行管理，确保药品质量。对于有特殊存储要求的药品应按要求进行存储，例如需避光保存的药品:维生素C、氨茶碱等，应避光保存;对存储温度有要求的药品，如:胰岛素应按说明书中所示环境存储，未开瓶使用的胰岛素应在2℃ ～8℃条件下冷藏密闭避光保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25℃)保存最长4～6周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最长保存4周。冷冻后的胰岛素不可使用。

2.2 医嘱的执行情况 目前，大部分病区仍需要护士手工微机录入药物，录入过程中可能出现剂量的错误输入，如阿托品使用0.5mg/支，输入为5mg/支的剂型;在使用电子病历的科室，护士审核医嘱时不能及时发现存在的问题，导致错误地执行医嘱。例如，患者术前头孢替唑钠皮试为阳性，但医生术后下达医嘱时因疏忽误下为生理盐水+头孢替唑钠静脉输入，护士未能发现并执行，致使患者存在用药安全问题。

护士缺乏临床用药知识也是影响临床用药安全的一个因素。有研究报道，临床护士对药物配伍禁忌知识的掌握程度较低。据调查显示，不同护龄、职称的临床护士对药物配伍禁忌的掌握情况不同。护龄越长，职称越高，药物配伍禁忌知识的掌握程度越高，但掌握程度均在38%以下［1］。如临床上双黄连、清开灵等中成药注射液与环丙沙星、氧氟沙星、庆大霉素等药物有配伍禁忌，使用时两组液体间应用生理盐水冲管，年轻护士缺乏临床经验，不能正确处理，引发用药安全问题。

此外，护士缺乏对药品不同名称的掌握。由于一种药物具有多种名称，其中包括通用名、商品名、化学名，因此医嘱或处方上常会出现同种药物同时出现多种药名的情况。对于新护士而言，这是一个极大的安全隐患，如对药品名称不熟，极易发生错误用药情况［2］。例如福乃得为商品名，而其通用名为维铁缓释片;肾上腺素又叫副肾素，去甲肾上腺素又叫正肾素，有些护士未能熟练掌握或者发生混淆，在抢救时很容易造成医嘱的错误执行。

2.3 药品的调配和分发 处方的调配与分发应由2位药剂师单独完成，药剂师在进行调配时应1次只调配l张处方。但部分药剂师没有严格执行此规定。哈尔滨市的调查数据［3］显示:67.5%的药剂师能够遵从上述规定的要求，32.5%的药剂师不能严格执行上述规定;15.7%的药剂师经常同时调配多张处方，25.7%的药剂师偶尔调配多张处方，58.6%的药剂师从不同时调配多张处方。可见，药剂师在进行调配工作时，部分人员存在违反工作规范的行为。因此，药品调配环节也存在一定的风险。

发药交代是药品分发工作中的重要内容。调查数据显示［3］:药剂师在告知患者药品使用方法时，70.5%的药剂师对所有药品都进行口头告知，23.2%的药剂师只对特殊药品进行告知，只有2.6%的药剂师进行书面交代。而在发放经过分装的药品时，19.4%的药剂师会提供必要的书面信息，34.0%的药剂师只采用口头告知方式向患者介绍药品的使用方法。可见，药剂师在告知患者用药注意事项等内容时，特别是在发放经过分装的药品时，缺乏必要的纸质说明。

2.4 药品配制及输注 传统医院模式中，输液配药还是以病区护士负责配制并完成对患者的输液为主。在这种工作模式下护士配药通常都是在开放的、空气净化装置不完善的治疗室内进行，配制的静脉液体极易受到空气中悬浮的尘埃、细菌等微粒的污染，导致不同程度的输液反应，对人体健康存在着潜在的危险性［4］，从而影响静脉输液质量。此外，由于护士对药物的理化性质、稳定性、混合配制操作、药物之间的相互作用及配伍禁忌等理论知识掌握相对不足，仅根据医嘱与经验进行药物混合配制，极难保证配制后的药物质量，易造成患者用药损害，甚至医疗事故。

有些特殊药物输入是有时间要求的，如甘露醇降颅压要求在30min内输完;而西地兰静脉推注时速度要慢，要求约20min;高危药品氯化钾是不允许静脉推注的，一旦静脉推注可造成心跳骤停，十分危险。但有些年轻护士未能熟练掌握这些知识，容易引发用药安全问题。

此外，随着药学的迅速发展，许多新药、特药相继问世，有的药物不仅价格昂贵，且包装剂量偏小，个别药物特别难溶于溶剂。由于护士操作不规范，未能掌握正确抽吸药物的方法，加之责任心不强，吸药后残余药量较多，尤其对于难溶于溶剂的药物;为了不影响配制药物的速度，往往只求速度、不求质量，结果造成药物浪费量增多。这不仅导致患者不能达到预期疗效，而且会造成医生、患者对护士的不信任，甚至引发医护、护患矛盾，影响医护操作的正常实施。

3 临床用药风险管理

3.1 合理设立储存区域，确保药品质量 药品的合理储存与科学养护的工作质量，直接影响到药品的质量。因此，在实际工作中，药品的合理储存与养护就成了医院药品管理的重要一环，必须配备符合药品储存要求的条件，达到控制药品质量的要求。根据药品的质量特性、自然属性、用途及储存要求不同，分别存放于不同的库房内，并按区、排进行科学储存。特殊药品的自然属性、适用人群、养护措施及消防方法均与其他药品有较大差别。实行分区专柜保存有利于保管人员掌握药品进出库的规律，有利于清仓赶库，缩短药品收发作业时间，提高药品管理水平。病区小药柜要有专人负责管理，按药品标示存储条件分类存储，药师每月到临床查看药品储存情况，对不符合储存要求的及时纠正，对药品效期进行抽查，从而确保病区药品质量，保障临床用药安全。

3.2 建立静脉配置中心，保障输液药品质量 推行静脉药物集中配置，通过严格的消毒制度与工作程序，相对固定的配制人员及严格按科学方法操作，提高了静脉输液的安全性，大大降低了获得性感染的发生率;并且药师参与医嘱审核、药品配置工作，使药师对住院患者静脉滴注药物的发放从以病区为单位转变为以患者为单位，从而实现了药师对静脉滴注医嘱的全面审核，便于及时发现和制止不合理用药，保证临床用药安全有效。国外医院已经普遍采用建立静脉用药调配中心来提高输液质量，提高患者用药安全。迄今，美国93%的营利性医院、100%的非营利性医院都建有规模不等的静脉用药调配中心。欧洲、澳大利亚和日本的大型医院也都建有自己的“静脉用药调配中心”［5］。国内的北京、上海、山东等地的医院已经广泛开展了这项工作。

3.3 完善不良反应监测制度，减少药物不良反应 目前，我国药品安全监管的工作重点正从药品上市前严格审批到上市前严格把关与上市后安全性监测、再评价两者并重转移，药品不良反应(ADR)监测与再评价逐渐成为药品安全监管、促进公众合理用药、保护公众用药安全的重要技术保障。并且，事实说明，通过ADR监测，除了发现ADR，还可以发现药品质量问题，如“欣弗事件”;发现假药问题，如“齐二药事件”;发现药品的处方或标准问题，如“关木通事件”;发现药物的风险大于效应的问题，如“鱼腥草事件”;发现药物安全性问题，提出安全性建议，如修改说明书……，上述方面都对药品安全监管工作提供了重要技术支撑。但是，在众多药物不良反应被频频曝光的同时，药物不良反应监测中心收到的不良反应报告却寥寥无几，这与上报系统管理松散，瞒报、漏报现象严重密切相关，因此，要不断完善药品不良反应监测制度，减少不良反应的发生，确保临床用药安全。

3.4 建立用药差错报告制度，鼓励用药差错报告行为 用药差错(ME)和药物不良反应(ADR)一样会导致患者的损害甚至危及生命，都是事关用药安全的核心问题，但是两者又有差别。ADR是药品的自然属性，所以上报ADR一般不会让医务人员承担相关责任，国家也明确规定不得以药物的不良反应为理由来提起医疗诉讼;而ME是医务人员在药物使用过程中由于技术、责任或道德的原因而造成了用药错误给患者带来的损害。毫无疑问，医务人员对ME是有责任的。这就是用药差错难以自动、如实报告的原因。此外，对于用药差错，我们往往一味的采取惩罚性的方法，这将阻碍差错的发现和预防。因为害怕被惩罚，就习惯于掩盖所发生的问题和尚未发生的差错，用药安全问题变得秘不可宣，形成了一个对用药差错隐患保持沉默的风气。这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。加拿大［6］曾发生由于错误使用5-FU而导致7例患者在不同时问和地区死亡的事件。其原因就在于错误发生后没有人报告并进行通报，致使类似事件重复发生。

耶鲁大学证明对用药差错采用非惩罚性策略，鼓励差错者报告差错的原因与预防方法，并且奖励报告者，可以使差错报告率上升2～3倍［7］。因此，建立无惩罚的用药差错体系可以收集更多药品不良事件信息，从已经发生的“错误”中积累宝贵的经验．预防和避免同类事件再次发生，是提高患者用药安全最有效的干预措施之一。

3.5 完善医院信息系统，科学管理临床用药 美国最大的医疗中介组织-利福国际财团(Leapfrog Consortium)，为2000多万美国人购买医疗服务就是以医院有无CPOE(Computerized Physician Order Entry)＆PASS(Prescription Automatic Screening System)为取舍标准，反映了信息系统在防止用药差错、保障医疗安全中的重要地位［8］。电子信息系统在预防药品不良事件中的作用已经得到广泛的认同，基于电子信息系统设计的药品使用管理流程会大大减少医务人员的工作量，提高工作效率，减少由于书写、转录等手工操作出现的差错，为合理化用药提供依据与建议，使用药安全管理逐步科学化。

在遵守医药相关法律、法规基础上，严格执行药品安全使用制度，并根椐临床经验的总结，通过信息系统的规划与整合，建立医师处方系统、药剂系统、护理系统的用药管理机制，可以使药品进入、开出、使用每一个环节都得到有效控制，从而减少失误，将药害事件发生的风险降至最低，确保患者用药安全。

总之，在公众安全意识不断增强的今天，安全、合理用药问题日渐成为公众关注的焦点。只有熟知用药风险的相关因素，才能有效规避由临床用药导致的患者损害行为，减少有可能引起的医疗纠纷甚至法律诉讼。

［1］ 张玉兰．患者口服用药的护理．全科护理，2009，7(6B):1549．

［2］ 唐代玲，李晓莉．影响护士安全用药原因的研究与分析．四川医学，2009，30(11):1841-1842．

［3］ 刘晶晶，翟登奎，柯云楠等．哈尔滨市综合医院病人用药安全管理现状研究．中国医院管理，2011，31(1):41-43．

［4］ 刘铁钢．微粒在大输液中的反应实验分析．华西药学杂志，1995，10(1):63．

［5］ 吴凤清．输液配药变革在弦．中国医院院长，2006(19):64-68．

［6］ 张晓乐．用药安全和用药差错报告系统．中国处方药，2009(11):22-23．

［7］ Stump L S．Re-engineering the medication error-report process:Removing the Blame and impromving the system．Am JHealth-System Pharm，2000，57(4):10-17.

［8］ Landis N T．Health care purchasers should reward hospitals for patient safety practices．Am Health-System Pharm，2000，57(24):2250-2253.

Risk Factors and Measures of ClinicalM edicine

WU Chuang，LUWei．Dept．of Pharmacy，Maanshan People’s Hospital，Maanshan，243000，China

ObjectiveAnalyze the risk factors of clinicalmedicine and explore themeasures of clinical medicine．MethodsFrom the risk factors of drugs，risks that can easily arise in allaspectsof clinical drug use were described and analyzed．ResultsReasonable drug storage，the establishment of intravenous admixture services，the improvementof adverse reactionmonitoring system，the establishmentofmedicine errors reportand the improvement of hospital information system，will contribute stimulative effect to reducing the risk of clinical medicine．ConclusionIt is important for improving the quality ofmedicine to strengthen clinical drug risk management．

Clinicalmedicine;Risk factor;Measures

243000马鞍山市人民医院药事科