不典型急性下壁心肌梗死院前急救特点分析

李东航

不典型急性下壁心肌梗死院前急救特点分析

李东航

目的探讨不典型表现的急性下壁心肌梗死(AMI)特点，提高院前急救的诊治水平。方法对25例不典型急性下壁心肌梗死患者，对其临床表现进行回顾性分析。结果急性下壁心肌梗死的患者由于症状不典型，易造成误诊和漏诊，主要表现为急性胃肠炎16例，头晕查因4例，胆囊炎3例，下肢疼痛2例。心律失常、心力衰竭、心源性休克是主要的致死原因。结论院前快速准确的诊断评估，及时实施规范有效的院前急救可降低患者的死亡率、改善预后。

不典型;急性下壁心肌梗死;院前急救;特点

急性心肌梗死是院前急救中常见的心血管重症疾病，且发病率有逐渐增加的趋势。急性下壁心肌梗死的患者由于早期症状不典型，易造成误诊和漏诊，故对院前急救人员的技术要求更高［1］。我院急诊科对近三年来25例不典型急性下壁心肌梗死进行准确的诊断评估，积极规范的处理，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近三年来我院急诊科院前急救中急性下壁心肌梗死34例，不典型表现的25例，其中男18，女7例，年龄41～80岁，平均(55±7.5)岁。发病至出车到现场时间为15min～3h。经现场心电图检查，回院后经急诊肌钙蛋白和心肌酶的测定进一步明确了诊断，所有病例均符合WHO制定的冠心病诊断标准。

1.2 院前急性下壁心肌梗死不典型表现的分类

1.2.1 主要表现为上腹疼痛，烧灼感、恶心、呕吐16例，特点为上腹部剑突位置闷痛，体查时定位不明确，无压痛点，但伴冷汗，初步诊断拟急性胃肠炎。其中11例合并低血压收缩压90mm Hg以下。如1例男性患者82岁，主诉胃部疼痛，四肢湿冷，脉搏细慢和不规则，血压88mm Hg/45mm Hg经心电图的检查证实急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2.2 表现头晕、头痛、咽喉痛、牙痛的4例，伴冷汗，急病面容。体查血压偏低，心率慢，心电图为AMI(下壁)及Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2.3 表现为右上腹疼痛3例，伴大汗，初步考虑诊断为急性胆囊炎，或诊断为胆心综合征。心电图为AMI(下壁)及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2.4 表现为下肢疼痛2例，同时伴血压偏低，大汗，体查下肢无定位性压痛点，心电图检查提示AMI(下壁)。

1.3 院前急救方法 25例患者根据临床表现和即时的心电图检查做出正确诊断，及时纠正了初拟诊断。立即进行就地抢救，采取绝对卧床，持续吸氧，持续心电监护，监测生命体征，观察有无心律失常发生。监测血氧饱和度，开放静脉通道，吗啡5mg静脉注射(慢)镇痛治疗，15例经心电图检查，并发心率缓慢者或房室传导阻滞，现场予阿托品静脉滴注。6例出现频发室性早搏，给予利多卡因50mg缓慢静脉注射，继之5%葡萄糖250ml加利多卡因200mg静脉滴注(30滴/min)维持，2例给予盐酸胺碘酮150mg加生理盐水20m l缓慢静脉注射，然后用0.5mg/min静脉维持量滴注。5例出现心源性休克者，在止痛、纠酸的同时，给予多巴胺每分钟10mg/kg静脉滴注并根据血压调滴速。

2 结果

25例中4例在现场抢救过程中心跳骤停即行胸外按压，2例出现室颤者即予胸外心脏按压后，同时给予除颤、人工呼吸及药物应用等复苏抢救成功。在心跳恢复生命体征稳定后转运回医院，余21例均经急救处理后生命体征平稳及时转送回急诊重症监护病房。开通绿色通道请心血管科会诊后行急诊PTCA手术。除3例在后续住院期间因并发反复室颤抢救无效死亡，其余病情好转治愈出院。

3 讨论

临床上大多数的急性心肌梗死具有典型的临床表现，诊断多无困难［2］。但在院前急救中相当部分急性心肌梗死(AMI)患者无典型的胸骨中下段、心前区疼痛，其中表现为上腹部疼痛较为常见。特别是急性下壁心肌梗死的患者由于早期症状不典型，易造成误诊和漏诊［3］。文献报道可表现为上腹疼痛或头颈部、咽喉、下颌等疼痛。也有以其他症状为首发症状掩盖胸痛，如突然出现的心力衰竭、晕厥、血压下降［4］。故在院前急救中对45岁以上突然出现不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血压急剧下降，伴冷汗者，有胸痛或无胸痛，均应考虑AMI可能，尤其是下壁AMI，应即进行心电图检查及评估。

本文病例显示急性下壁心肌梗死院前表现具有以下特点:①症状不典型，本文统计的数据显示为占73.5%(25/34)。常表现为上腹部疼痛易被误诊为胃肠道疾病或肝胆疾病。其特点为无明显诱因出现上腹部疼痛、恶心、呕吐经治疗后加重;或者上腹部疼痛症状重，而腹部体征轻;腹部症状伴严重的血液动力学改变，如出现心衰、休克等。表现为胃肠道症状其机制为:迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌急性缺血、缺氧时，刺激迷走神经，反射性引起上腹部等胃肠道症状。当腹部症状患者有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄、有冠心病家族史者，而表现为其他特殊部位疼痛如头痛、咽喉痛、颈部痛、牙痛、肢体疼痛等原因为:心肌缺血缺氧，酸性代谢物增加，刺激交感神经传入纤维，经胸交感神经传入纤维传到大脑产生痛觉，痛觉可自颈至胸10任何部位放射［5］。②心梗并发症较明显，包括低血压、休克、心律失常等，25例中均有并发低血压、大汗，房室传导阻滞15例，其中7例为Ⅲ度房室传导阻滞。在现场马上给予阿托品0.5～2mg后恢复正常心律③易并发心脏骤停，4例患者在现场即进行心肺复苏术抢救均获得成功。

针对急性下壁心肌梗死的特点在院前急救时应对老年人或糖尿病、高血压患者以上肢痛恶心、呕吐或其他特殊部位疼痛为主要表现应高度重视，予以警惕，需常规行心电图以早期诊断［6］。尽早进行心电监护，及时发现和处理各种心律失常。对不明原因的休克、心力衰竭、牙痛、恶心呕吐及表现应认真询问病史，仔细体格检查提高对急性下壁心肌梗死的认识。

［1］ 翟亚东，田福星．首发症状不典型急性心肌梗死误诊分析．临床荟萃，2003，18(15):858-859.

［2］ 陈永强．《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析．中华护理杂志，2011，46(3):239-241.

［3］ 张学强．不典型心肌梗死误诊47例分析．中国误诊学杂志，2007，7(1):77-78.

［4］ 薄艳云，宫士兰．急性心肌梗死患者的护理及健康教育．中国实用医药，2008，10(3):145-146.

［5］ Chan MY，Woo KS，Wong HB，et al．Antecedent risk factors and their control in young patients with a first myocardial infarction．Singapore Med J，2006，47(1):27-30.

［6］ 王冉冉，胡大一，杨进刚，等．北京市急性心肌梗死患者危险因素的分布及知晓情况调查．中国医药导刊，2007，9(3):173.

Characteristics analylsis of atypical acute inferior wallm yocardial infarction in the pre-hospital first aid

emergency

LI Dong-hang．Department of Emergency Puning City Overseas Chinese Hospital，Guangdong 515300，China

ObjectiveTo investigate the atypicalmanifestations of acute inferior wallmyocardial infarction characteristics，improve the level of diagnosis and treatment of pre-hospital first aid．M ethods 25cases of patientswith acute inferiorwallmyocardial infarction，the clinicalmanifestationswere retrospectively analyzed．ResultsAcute inferiorwallmyocardial infarction patientswith atypical symptoms，easy causemisdiagnosis and missed diagnosis，mainly for acute gastroenteritis in 16cases，4cases of dizziness check because，cholecystitis in 3cases，lower limb pain in 2cases．Arrhythmia，heart failure，cardiogenic shock is an important cause of death．ConclusionPrehospital rapid and accurate diagnostic assessment，the timely implementation of effective prehospital emergency care can reduce themortality rate of patients，improve the prognosis．

Atypical;Acute inferior wallmyocardial infarction;Pre-hospital first aid;Characteristics

515300广东省普宁市华侨医院急诊科