13例变异型心绞痛临床表现及心电图改变与冠脉造影的对照分析

杨忆微

赤峰学院附属第一医院心内科，内蒙 古赤峰 024000

变异型心绞痛（variant angina，VA）属于不稳定心绞痛的特殊类型。变异型心绞痛是一种以静息状态下胸痛发作，同时心电图出现ST段抬高，波型高尖为特点的特异类型的心绞痛。目前认为冠状动脉痉挛是引起变异型心绞痛的主要原因。由于痉挛的部位、程度、持续时间不同，其心电图的变化各有不同。本研究文对13例行冠脉造影检查，通过比较心电图与冠脉病变情况，探讨VA患者临床表现、心电图改变与冠状动脉状况的关系。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月～2010年1月在我院诊断为VA的患者，均行选择性冠脉造影检查，共计13例。其中，男11例，女2 例，男∶女=5.5∶1；年龄 28～65 岁，平均（46.5±18.5）岁。

1.2 VA的诊断标准

以发作时肢体导联≥2个导联ST段抬高≥0.10 mV，胸前导联≥2个导联ST段抬高≥0.20 mV，与之相对应的导联的 ST 段压低≥0.05～0.10 mV（J点后 60～80 ms），持续 2 min作为心电图诊断标准。

1.3 心律失常的发生

VA发作时体表心电图或holter记录到有关导联ST-T动态改变，同时可检出各种心律失常，随之心绞痛缓解，ST-T恢复正常，心律失常也随之消失。另外，部分患者心绞痛发作时可见U波倒置。

1.4 冠脉造影的判断

所有患者均行选择性冠状动脉造影检查。冠脉造影单支病变是指1支冠脉病变，可以是1支冠脉的多处病变。多支病变是指2支或以上的冠脉病变。

2 结果

2.1 VA发作时间

凌晨（多在 1∶00～7∶00）9 例，其他时间 4 例，其中1 例是在跑步中发作。

2.2 VA发作持续时间

10 min 以内 6 例（46%）；10～20 min 3 例（23%）；20 min以上 4例（31%）。

2.3 冠脉造影结果

13例患者中，冠脉造影发现狭窄性病变10例，其中男8例，女2例。行支架植入术者3例，均为男性患者。冠脉病变狭窄程度为30%～90%，未见完全闭塞性病变。狭窄程度在50%以下者2例，其中女性患者1例，男性患者1例，共占20%；狭窄程度在50%～75%5例，均为男性，占50%；狭窄程度在75%以上者3例，均为男性，占30%。

2.4 无冠脉狭窄性病变心电图表现

13例患者中，未发现冠脉狭窄性病变2例，其中男1例，女1例。心绞痛发作时，前者胸前导联ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV，T波高大直立，频发室性早搏、二联律；后者Ⅱ～ⅢAVF导联ST段弓背向上抬高0.2 mV，并与T波融合。

2.5 冠脉狭窄情况

10例冠脉狭窄性病变患者中，左前降支单支狭窄性病变7例，右冠脉单支病变者1例，前降支合并右冠脉双支狭窄病变1例，3支病变者1例。

2.6 VA发作时心电图表现

VA发作时，胸前导联ST段抬高和（或）T波高大直立者11例，其中前降支病变者9例（82%）；下壁ST-T段改变者2例，其中右冠状动脉有病变者1例（50%）。

2.7 VA发作时心律失常发生情况

13例患者心绞痛发作时，心律失常发生者6例（46%），其中快速性心律失常4例，包括3例前降支病变及1例冠脉造影正常者；缓慢性心律失常2例，包括1例右冠脉单支病变及1例3支病变，后者心绞痛发作时出现Ⅲ度房室传导阻滞，并有大于2 s的长间歇。

3 讨论

一般认为，VA的发病可单纯由冠状动脉痉挛引起，也可能是在冠脉硬化狭窄的基础上产生痉挛所致。本组13例变异型心绞痛患者中，均具有典型的心绞痛发作史，其中9例具有典型的凌晨周期性发作特点。这与睡眠时迷走神经兴奋性增高导致冠脉痉挛有关。有研究表明，多种因素可以引起冠脉痉挛，主要包括神经因素和体液机制。中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起着重要作用。当在心理应激状态时或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，可诱发冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋时，释放乙酰胆碱和去甲肾上腺素，诱发冠状动脉痉挛；还可通过毒蕈碱受体的激动引起冠状动脉痉挛。体液机制则可通过血小板与前列腺素、血管内皮素等起作用导致冠状动脉痉挛。另外，破坏冠状动脉局部前列环素和血栓素A2的平衡，Ca、H+、Mg的作用均可导致冠状动脉痉挛。

急性心肌缺血是导致心律失常的最常见原因。有研究表明，阻断冠状动脉4～6 min后，其心律失常的发生与损伤电流有关。除此研究，许多学者还发现缺血区室壁运动的异常、心肌后除极的延迟及局部儿茶酚胺（及其衍生物）浓度增加均可诱发或促使早搏发生[1]；阻断冠状动脉15～20 min后，由于缺血区代谢产物的刺激，使交感神经释放大量去甲肾上腺素，进而增加浦肯野纤维的自律性，促使心律失常发生；阻断冠脉后30 min内且尚未出现心肌梗死时，可出现偶发或频发的室早，甚至发生致命性心室扑动、心室颤动[2]。目前认为，一过性Q波是由于心肌严重受损导致短时间内丧失除极能力，继而出现心电静止区所致，U波倒置是诊断冠脉痉挛的敏感性指标[3]。本研究中心律失常发生率为46%，与沈玉祥等[4]报道的变异性心绞痛心律失常发生率33%有差异，考虑与本研究中病例数较少有关。

本研究中13例VA患者冠状动脉完全正常者3例（23%），与陈继林和李婧等[5-6]研究的我国颈动脉支架置入（CAS）发生在完全正常的冠状动脉中的百分比 （26.3%）相似。本研究中13例变异型心绞痛患者中，胸前导致ST段改变11例，其中前降支单支病变9例，二者符合率为82%，明显高于下壁各导联ST-T改变与右冠脉病变的符合率（50%）。

总之，VA是由于冠脉狭窄或不狭窄的基础上发生血管痉挛，导致心肌缺血所致，如不及时治疗或治疗不当，极易发生猝死，可能是冠心病心源性猝死的原因之一，应予以充分重视。

[1]卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社，1997：110-111.

[2]徐广民，武广马，刘玲.冠脉痉挛与变异性心绞痛和急性心肌梗死的关系[J].岭南心血管病杂志，1999，3（5）：189.

[3]黄苑.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1998：95-98.

[4]沈玉祥，高传玉.变异性心绞痛临床表现与冠脉造影的对照分析[J].河南医学研究，2006，15（1）：32-34.

[5]陈继林，高润霖.变异型心绞痛患者冠状动脉痉挛与血管狭窄病变的关系[J].中华内科杂志，1996，35（9）：606-607.

[6]李婧，郑杨.冠状动脉痉挛的相关研究与临床诊断和治疗[J].中国实用医药，2010，5（3）：252-254.