老年人Pilon骨折25例临床分析

贾奇学 邱 波 陈宣银

武汉大学人民医院骨外科，湖北 武汉 430060

Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端1/3骨折，通常由高能量暴力所致，常合并腓骨骨折，是创伤骨科常见的关节内骨折之一。2004年以来，我科收治25例Pilon骨折患者，通过选择合理的手术方法，取得较好结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2004年1月～2010年1月25例Pilon骨折患者，其中男16例，女9例；年龄62～76岁，平均68岁；X线片均有骨质疏松的表现，合并高血压15例，慢性支气管炎9例。均为新鲜骨折，2例为高处坠落伤，15例为单纯摔伤，交通伤8例。根据Ruedi-Allgower[1]分型标准：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；闭合性骨折16例，开放性骨折9例；合并脊柱骨折2例，颅脑损伤1例，股骨骨折2例，上肢骨折4例，同侧胫腓骨上段骨折2例。

1.2 手术方法

手术方法共分为3种，包括急诊手术、保守治疗、延期手术，其中行急诊手术者9例，均为开放性骨折，具体操作视软组织损伤情况而定，可酌情给予脱水处理，同时行全身检查，对患有高血压、呼吸系统疾病的患者，分别给予调控血压、改善肺功能治疗。待患者生命体征平稳后商议最佳治疗方案，在保证患者生命安全的前提下达到最佳治疗效果，其中4例行清创复位有限内固定结合超关节外固定支架固定。行保守治疗者8例，均为Ⅰ型闭合性骨折，具体操作为局麻下轻柔手法复位，视情况给予脱水处理，跟骨牵引3～8周，接着非负重石膏外固定6～9周，5个月后下地负重活动[2-3]。行延期手术者8例，均为闭合性骨折的患者，具体操作为入院后即给予石膏托外固定及使用药物如甘露醇等消除肿胀，并抬高患肢，一般为7～14 d，部分肿胀严重的先行跟骨牵引。术前常规摄患肢及对侧踝关节X线片，并根据病情行患侧踝关节CT的三维重建，以明确骨折是否移位，并根据软组织的情况制订合理的手术方案。此8例闭合骨折均予以跟骨牵引或外固定架固定，复位不理想者择期行切开复位内固定或有限内固定，必要时行植骨术。

1.3 评分标准

按Mazur[4]评分标准进行评分：＞92分为优，包括踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；87～92分为良，包括踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；65～86分为可，包括活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；＜65分为差，包括行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组25例患者，随访时间为11～24个月，平均16个月。有2例在随访期间发生浅表感染经换药后愈合，3例术后1年X线片示踝关节间隙变窄，因复位后关节面不平整而发生创伤性关节炎，其他患者均未见深部感染、钢板外露及关节僵硬的发生。术后按照Mazur等[4]制订的踝关节症状与功能评分系统进行评估，结果显示，本组病例优7例，良13例，可2例，差3例，优良率为80%。有14例患者3个月内愈合，9例4～6个月愈合，2例7～8个月愈合，平均愈合时间为3.9个月。

3 讨论

术语“胫骨Pilon”是法国放射医生Destot在1911年观察胫骨远端干骺端像一个药剂师的研棒后而命名的[5]。Pilon骨折是由距骨到胫距关节顶部轴向挤压力及旋转引起的剪切力共同造成胫距关节面的移位及胫骨干骺端的粉碎性骨折[6]。通常是由较高的暴力所引起，常引起软组织较严重的损伤，致关节面不平整、塌陷、粉碎及腓骨骨折。

根据Ruedi-Allgower骨折的分型，将Pilon分为三型，即Ⅰ型为无移位的裂隙骨折，Ⅱ型为有移位并造成关节面不平整的线型骨折，Ⅲ型为有移位并伴有干骺端或关节面粉碎性骨折，本组病例Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。Pilon骨折伤后早期软组织肿胀，局部抵抗力低，胫腓骨远端软组织薄，皮下组织比较致密[7]。

手术时机及手术方式的正确选择，还有骨折及软组织的损伤程度及术后的功能锻炼均可影响术后骨折的恢复。对于Pilon骨折的手术时机，需要正确权衡，这样有利于减少并发症。笔者的体会是开放性骨折要急诊手术。本组患者有9例经急诊手术后，效果恢复良好，仅2例发生浅表感染。在软组织损伤程度较轻、肢体肿胀不明显时，可在3～12 h进行急诊手术，否则在伤后7～12 d待软组织肿胀消退后再施行手术。

随着对Pilon骨折的进一步认识，特别是对损伤机制、软组织及骨折损伤程度进行分型后，许多学者发现，对于高能量损伤、软组织损伤及粉碎性骨折的患者，传统手术方法常不能取得较好的结果。Pilon骨折的软组织处理比骨折处理更为棘手和重要。目前，大多数文献对于Pilon骨折的手术治疗强调“生物学原则”，即细致的软组织暴露、骨折块有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。Finsen等[8]对踝关节骨折术后患者的研究表明：踝部骨折术后长期固定可致骨质疏松症的发生，特别是老年女性，多发生于绝经后骨质疏松。骨质疏松不仅导致较严重骨折，更重要的是骨质疏松将直接影响到骨折愈合，房凤岭[9]的研究表明绝经时间与愈合时间有相关性，即绝经时间越长，骨愈合时间也越长。老年女性绝经时间都在10年以上，骨折愈合能力明显减弱。所以应早期进行患处功能锻炼，同时应用局部物理及全身药物等抗骨质疏松，同时尽量减短外固定时间，但应晚下地负重。鉴于Pilon骨折治疗较复杂，致残率高，在治疗过程中控制好伴随疾病的基础上尽量早期手术。手术方法、手术时机、医生的经验和技能、合理的植骨内固定、关节面的恢复等[10-13]一系列因素都是手术成功的关键。

总之，在治疗骨折时，关节面解剖对位、坚强的内固定、血管的损伤、塑型及术后继发性再次骨质疏松引起的并发症，这些难点是今后研究工作者需要注意的。

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