清肝泻火法治疗腹泻1例

于志丹 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

腹泻治疗之法，急则以疏利为主，因势利导，缓则以益气扶正，健脾运湿，则泄泻止。然久泻往往耗伤正气，阴阳俱损，医者多以补益治疗为主，然仍有一部分患者，乃是由于肠腑中邪气未能全部清除，影响肠腑正常功能，导致泄泻迁延不愈。今以清肝泻火法为主，运用泻青丸合痛泻要方加减治疗久泻1例，效果显著，现报告如下。

1 病例资料

冯某，男性，50岁，退休工人，糖尿病病史12年，4 d前因饮食不洁后出现恶心呕吐、腹泻，呕吐达20余次，呕吐物为咖啡色样物质，腹泻40余次，质稀。于当地医院查随机血糖29.2mmol/L，尿酮体150 mg/dl，经诊治后恶心呕吐、腹泻好转，近3 d未进饮食，多次复查尿酮体仍为150 mg/dl，以“间断口干多饮12年，恶心呕吐腹泻4 d”于2012年4月23日入中国中医科学院广安门医院诊治。入院症见：口干多饮，无恶心呕吐，咽痛，手麻，手足欠温，疲乏无力，纳差，眠差，昨晚进食后今晨大便4次，色黑，质稀，小便可。查体：心肺未见异常，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双足背动脉搏动减弱，双下肢痛觉温度觉减退。舌暗红，苔薄白，脉沉细。 入院诊断：中医诊断：（1）消渴（气阴两虚夹瘀）；（2）呕吐（外感浊邪胃阴不足）；（3）泄泻（外感浊邪胃阴不足）。西医诊断：（1）2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变；（2）急性胃肠炎；（3）泌尿系感染；（4）慢性病毒性乙型肝炎。入院予抑酸及保护胃黏膜、抗感染、改善肠道菌群、降糖、纠酮等对症治疗。辨证论治，治法以益胃养阴，健脾止泻。方选参苓白术散加减。服药后患者腹泻仍反复发作，并出现泻下急迫，每日次数多达30次。5月3日出现面色苍白，寒战，全身汗出等表现，考虑患者病情复杂，请院内多科联合会诊，改用清利湿热、活血化瘀、养阴之法，方药略。服药后患者腹泻未止，大便仍不成形，呈水样便。遂请我科会诊，查看患者，患者神清，面黄无泽，腹泻每日30～40次，无腹痛，泻下急迫，甚至晨起即泻，呈黄水样便，并伴呕吐1次，心烦急躁，无发热，无疲乏，心悸，眠稍差，前胸汗出，手指麻木，下肢冷。舌红苔薄黄而干，脉弦细。辨证肝胃不和，肝火犯胃。治以清肝和胃止泻。方用泻青丸合痛泻要方加减：炒栀子10 g，青黛（包煎）10 g，龙胆草 15 g，当归 10 g，川芎 10 g，防风 15 g，羌活 15 g，青皮 10 g，陈皮 10 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，苍术 10 g，生白术 10 g，乌梅 30 g，葛根 15 g，黄芩 10 g，黄连 8 g，生甘草 10 g。3剂，水煎，分每日6次温服，每次100 mL。服用3 d后复诊，患者诉晨起大便1次，大便成形，肛门排出大量粘液，一般情况可。舌暗红苔薄白，脉弦细。续用前方，再服3剂。三诊，患者诉近2 d大便成形，现无黏液排出。舌偏红，苔黄干，脉弦滑。原方加萆薢15 g利湿祛浊，玄参10 g清热凉血养阴，继用3剂。5月22日患者无大便，一般情况可，出院后门诊随访。

2 体 会

患者为中年男性，平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃亏虚，运化不利，气阴亏耗，故见口干多饮等症，发为消渴。气虚运化不利，瘀血阻滞脉络故手麻，手足温度觉减退。患者平素心情烦躁，肝气郁结，久则化火，加之4 d前因饮食不洁，外感秽浊，伤及脾胃，脾虚肝旺，肝火犯胃（肠），土虚木乘，发为泄泻、呕吐。患者腹泻泻下急迫，甚至晨起即泻，结合舌脉均为肝胃不和，肝火犯胃之象。治法当以清肝和胃止泻。本患者虽因久泻引起元气、津液大伤，但肝火亢盛，气机壅滞，胃肠道气机升降失常，病因未除，则腹泻难止，审证求因，针对病因治疗，因此可以使用苦寒药以泻下肝火，清利肝胆，祛邪外出而止泻。泻青丸出自钱乙《小儿药证直诀》，具有清肝泻火之功用。方中大黄、龙胆草苦寒，直入厥阴而散泻之，以抑其逆而折之于下也；羌活味辛苦温，防风味辛甘微温善散，两者能搜肝风而散肝火，以从其性而升之于上也；川芎能上行头目而逐风邪；栀子能散三焦郁火而使邪热从小便下行；川芎、当归乃血分之药，能养肝血而润肝燥，又皆血中气药，辛能散而温能和兼以培之也；青黛具有泻肝胆、散郁火之功。痛泻要方出自《景岳全书》，具有补脾柔肝、祛湿止泻之功用，主治脾虚肝旺之痛泻。《医方集解·和解之剂》：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”患者虽无明显腹痛，然依从病机，木旺乘土，治以抑木扶土之法。结合临床表现，患者腹泻数日，元气、津液大伤，合用葛根芩连汤以标本兼治，升清祛浊止泻，并佐以乌梅酸敛保津之效，共奏止泻之功。本例患者病情虽重，然脉象平和，故当舍症从舌脉，不拘泥于常法，以证论治，随证加减，可获良效。