膝骨关节炎的手术治疗探讨

罗国安

鞍山市长大医院骨科，辽宁鞍山 114005

骨关节炎是一种慢性退行性关节病变，老年女性多见。一般患者多不接受手术治疗。当长期不手术治疗无效且疼痛严重，关节畸形影响功能、关节内游离体绞锁时，才接受手术治疗。手术方式有膝关节清理、滑膜切除、胫骨截骨术、人工膝关节置换术。现分析该院2005年3月—2011年7月共收治膝骨关节病手术17例的临床资料，将结果报道如下。

1 临床资料

该组男4例、女13例，年龄55～70岁之间，平均年龄60岁。手术种类：单纯关节清理术5例；关节清理并胫骨截骨8例；滑膜切除关节清理并胫骨截骨1例；全膝关节置换3例。术前症状与体征：17例均有不同程度的膝内翻畸形、疼痛、运动受限，2例浮髌试验（+）。术后随访：最长8年，最短3个月，平均2年。术式与疗效判定：关节清理并截骨优于单纯关节清理。全膝关节置换优于前者。功能恢复时间：最长3个月膝关节功能达到0°（伸）90°（屈）。 最短 2 周达到 0°（伸）←→10°（屈）。 术后自主与被动 CPM 练习：往往术后自主练习需时间长，而上CPM被动练习功能恢复快，值得提倡。

2 典型病例

患者，男性，66岁，干部，病人以双膝关节疼痛、运动受限5年入院。无外伤史、症状逐渐加重，经常行走时跌倒。双下肢“O”形腿，局部肿胀，关节间隙压痛、浮髌试验（±）、研磨试验（+）、运动受限：左侧 5°（伸）←→80°(屈)，右侧：15°（伸）←→70°(屈)。 X 线片示：关节退变，关节面破坏内侧间隙变窄。手术经过：全麻成功后，病人取仰卧位，术区常规消毒铺单，沿右髌前正中切口，长约16 cm逐层进入，从髌骨内缘切开关节囊将髌骨翻向外侧，清除关节内游离骨块，安放股骨髁间定位器，从三方不同角度切除股骨髁关节后，肢体外翻。旋转30°角（全膝关节表面置换），安放股骨髁假体较合适，再屈膝100°角，清除后髁骨赘，松解内侧关节囊，然后安放胫骨平台定位器，确定小腿力线。切除胫骨平台关节后，安放胫骨平台假体及试换，最后切除髌骨关节，放置髌骨假体（以骨水泥换除）。检查假体位置合适，以不同角度伸屈、旋转膝关节不受限。髌骨无脱位。庆大水冲洗。再以骨水泥粘合股骨髁与胫骨平台假体。 被动运动范围达：5°（伸）←→100°(屈)，膝内翻矫正检查血管，电凝止血，逐层缝合，皮下放置引流管1枚，24～36 h拔出。

3 讨论

骨关节炎最早的组织学改变是关节软骨表层的消失。软骨细胞数的弥漫性增多，异染性染色轻度减少，说明蛋白多糖（PG）的消耗，骨表面血管的软骨内生长并贯穿全层。血管贯穿全层是骨关节炎的一大特点，可能有助于骨赘形成。由于骨关节炎的软骨失去了正常软骨所具有的受压后可挤出滑液的润滑作用，故此软骨易受磨损，在关节软骨破坏区的周围出现骨质增生，这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘增生的原因可由于破坏软骨区下的血管增生，软骨下骨微小骨折愈合及骨内静脉淤血和骨压力增高所致。在骨关节炎的进展期，软骨细胞出现侵蚀，最后由表面的局灶病变区完全消失。软骨剥脱露出硬化和致密的骨质。软骨下骨囊肿形成，骨表面可覆盖有部分新软骨修补区，并伸延至边缘骨赘。虽然衰老过程为一慢性改变，而且不断进展，但50岁以上的人仅有5%出现骨关节炎的临床症状。由于游离体的机械障碍，软骨下骨折，软骨碎屑被滑膜包裹或其他因素刺激关节引起疼痛。患者骨关节炎通常不接受手术治疗，只有在经保守治疗，如理疗，避免剧烈行走运动，口服氨基葡萄糖胶囊，玻璃酸钠关节给药，功能练习，关节镜等治疗无效时才同意手术。

骨关节炎手术成功与失败，主要决定于术后功能练习，往往有一些患者在术后害怕疼痛，不主动练习，导致关节僵硬，运动受限，达不到预期的目的。自此在术前必须让患者了解术后功能练习的痛苦并能树立和战胜这种痛苦的信心。

单纯关节清理，滑膜切除术应早期行功能练习。以防关节粘连与关节囊挛缩。术后第2天行CPM被动练习。骨性关节炎较重并有膝内翻，在做关节清理术的同时需行胫骨锲形截骨，胫骨高位截骨的优点是：截骨线靠近膝关节畸形的位置，手术于骨松质内进行易于愈合，用1～2个骑缝钉，即可牢固固定。经同一切口可探查膝关节。Maquet由生物力学的观点评价胫骨高位截骨术认为其作用为将膝关节的负荷由已损坏的内侧关节间隙转移到比较正常的外侧关节间隙。然而截骨术后外侧关节的负荷将大大超过生理压力，则会加速膝外侧间隙关节软骨退行性变。所以在手术前要充分了解膝外侧关节间隙的软骨情况。胫骨截骨适用于年轻的患者，其关节软骨磨损,但只有轻度胫骨塌陷者，由于胫骨高位截骨术所能纠正的角度有限。所以股胫关节内翻角度不宜超过5°角。如果内翻角度过大，楔形切除的骨块过大是不恰当的。如果膝内侧关节磨损，胫骨平台内侧明显塌陷，甚至造成关节韧带松弛。胫骨向外侧半脱位，检查有前后位或侧方异常活动者不适合行胫骨截骨术。截骨角度在13°角左右，下肢力线维持在 182～185°角之间，术中力求达到 5°角←→（伸）←→100°(屈)（伸）←→100°角(屈)范围。 然后再行截骨，若松解达不到理想范围，可行股中间肌切除，截骨后行2枚“∩”形钉内固定。内固定必须可靠，松解关节囊及内侧软组织，必须彻底，否则会影响术后运动范围。研究认为对65岁以下股胫关节病变为主的男性骨关节患者，行膝关节清理，下肢力线矫正术式首选的方法。对65岁以上活动能力差，骨磨损破坏严重，矫正力线不能完全改变关节松弛不稳所引发的症状是膝关节表面置换的指征。

全膝关节置换的原则：首先对膝内侧和外侧挛缩的软组织进行松解，纠正膝关节的对线，同时在伸屈膝关节时要保持膝关节内外后侧软组织的张力平衡，必须先松解软组织后再进行骨组织切除；不允许用骨切除的方法纠正关节的畸形；尽量少切除骨组织，缺损处进行植骨术；保证骨组织切除后伸位或屈位股骨与胫骨之间的空隙宽度相同；保证股四头肌伸膝的对线，使髌骨假体在股骨假体前方髌股关节面上滑动。

全膝关节表面置换优点很多，符合膝关节的生理要求，切除股质少，矫正畸形，不用截骨。解除压痛显著，避免关节粘连，手术较简单，基层医院可开展。但关节周围挛缩、僵硬仍可出现，运动受限影响功能。因此术中必须达到0°（伸）100°(屈)，术后第2天上CPM机。30 min/次，3～4次/d。术后应用抗凝剂、抗生素，术后应用抗凝剂5 d，术后第3天下地负重并行功能练习。